大连病例 | 老年孤立性胃结节病一例

患者男性，71岁，因"间歇性上腹不适2个月"于2018年9月13日来我院门诊就诊。患者初次发作时无明显诱因，时有上腹不适，未经治疗。病程中无腹痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等不适。亦无发热、盗汗、咳嗽等表现，无排便性状改变，无体质量减轻。胃纳可、睡眠情况良好。患者否认慢性病、传染病等既往史。

体格检查：神清，皮肤、巩膜无黄染，无皮下结节及红斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，甲状腺无肿大。两肺未闻及啰音，心界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，全腹部无压痛及反跳痛，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿；神经系统检查均阴性。

实验室检查：血常规、肝肾功能、肿瘤指标、心肌蛋白、粪常规、呼气试验、T淋巴细胞斑点试验（T-spot）、结核菌素（PPD）、血粪寄生虫检查、G试验、梅毒抗体、自身免疫全套检查等均未见异常。

胃镜检查：示胃体大弯侧可见多处白色结节，周边皱襞向白色结节处集中，见图1。于胃体白色结节处活检后病理提示：胃体浅表黏膜慢性活动性炎，固有层内见散在肉芽肿性结节，见图2。肠镜未见异常。

图1  患者胃镜图　A：胃体大弯侧中部白色结节；B：胃体大弯侧上部多发白色结节

图2  胃体组织病理图　A（HE × 40）：胃体浅表黏膜慢性活动性炎，固有层内见散在肉芽肿性结节；B（HE × 100）：固有层内肉芽肿性结节

影像学检查：进一步行胸片未见异常。胸腹盆CT示胃壁增厚，见图3。

图3  患者腹部CT图　示胃壁增厚

该患者最终诊断为孤立性胃结节病（isolated gastric sarcoidosis），因患者拒绝糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗，仅予以质子泵抑制剂对症治疗，治疗后自诉临床症状改善。

结节病是一种多系统、非传染性、病因尚不完全明确的肉芽肿性疾病，以肉芽肿结节形成为主要特征。此病可累及全身各器官，最常累及纵隔和肺门淋巴结，亦可累及肺、肝、眼、皮肤和神经系统，而胃肠道累及则较少见。结节病的诊断是一种排他性诊断，临床医师需至少在患者全身一处脏器内发现临床、病理、影像符合的结节病表现，并谨慎排除由寄生虫、真菌、分枝杆菌感染引起的继发性病理改变。约10%结节病累及消化道，其中胃结节病是最为常见的类型。大部分患者并无明显临床症状，往往在内镜检查和组织学活检中被"无意"发现，内镜下表现易被忽略，故该病漏诊率较高。仅0.1% ~ 0.9%的结节病患者可出现腹痛、恶心、呕吐、呕血和黑便等症状。胃镜检查可见胃黏膜充血、水肿、糜烂，有时可见白色结节形成，通过组织学活检可发现病灶处肉芽肿结节形成而确诊。本病例老年患者临床表现无特异性，仅因腹部不适就诊，胃镜检查发现胃体处多发白色结节，经组织病理检查为肉芽肿性结节，且未发现呼吸道等其他系统累及证据，亦排除了由感染引起的继发性病理改变的可能，最终确诊为孤立性胃结节病。

孤立性胃结节病是指缺乏其他系统症状（如呼吸道症状等）及检查证据的受累部位仅局限于胃的结节病。孤立性胃结节病较为罕见，通过检索文献可知当前全球仅见数例个案报道。目前认为发病机制为患者机体中过度的免疫应答，如T细胞和巨噬细胞的相互作用参与肉芽肿形成。因此，对于病情较轻的患者可仅予质子泵抑制剂等对症治疗，对于程度较重的患者可给予糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，而对于反复发作的难治性结节病患者，有观点支持抗肿瘤坏死因子-α制剂可获得良好疗效。

肉芽肿结节（granulomas）并非是克罗恩病特有的组织学特征。肉芽肿结节是由巨噬细胞及其演化的细胞局限性浸润和增生所形成的界限清楚的结节状病灶，可由感染、异物和自身免疫异常等多种因素造成，如幽门螺杆菌、结核杆菌、组织胞浆菌和梅毒螺旋体感染等。研究认为克罗恩病患者胃体中上部和胃体下部活检取得肉芽肿结节的概率分别为6.1%和25%。本病例既往无胃肠道不适病史，胃镜表现缺乏典型上消化道克罗恩病的表现，其余检查亦无克罗恩病诊断证据，故临床诊断不考虑克罗恩病。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献略

文献来源：中华炎性肠病杂志，2020年7月第4卷第3期

作者：杨月华  王婷  陈憩  钟捷  顾于蓓

作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科（杨月华，钟捷，顾于蓓）；上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科（王婷）；上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科（陈憩）

通信作者：顾于蓓

引用本文：杨月华, 王婷, 陈憩, 等.  老年孤立性胃结节病一例 [J] . 中华炎性肠病杂志,2020,04 (03): 279-280. DOI: 10.3760/cma.j.cn101480-20190719-00091

转自：中华炎性肠病杂志