肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血急诊胃镜下止血治疗失败的危险因素分析
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摘要
急诊胃镜下止血是治疗食管胃静脉曲张破裂出血的有效方法，止血失败的患者预后差，早期识别止血治疗失败的危险因素尤为重要。本研究通过回顾性分析比较急诊胃镜下止血治疗失败与止血成功的肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者的临床资料，探究急诊胃镜下止血治疗失败的危险因素。结果表明凝血酶原活动度、血红蛋白降低值、Child-Pugh分级、门静脉栓子形成是肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者急诊胃镜下止血治疗失败的独立危险因素（P<0.05）。因此，在急诊胃镜检查治疗前应对上述因素进行合理评估，以提高止血成功率。
食管胃静脉曲张破裂出血发病凶险，是导致肝硬化失代偿期患者死亡的主要原因之一。急诊胃镜下止血是目前治疗急性食管胃静脉曲张破裂出血的有效方法，然而部分患者经急诊胃镜下止血治疗后未能成功止血，止血失败的患者预后较差。本研究通过比较急诊胃镜下止血治疗失败与成功的肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者的临床资料，探讨急诊胃镜下止血治疗失败的危险因素，旨在为临床早期评估失败风险和挽救治疗该类患者提供依据。
研究是如何开展的？
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研究对象和分组
选取2017年1月至2018年12月首都医科大学附属北京世纪坛医院和解放军总医院第五医学中心急诊胃镜下止血治疗失败的肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者（以下简称止血失败组）52例，其中男41例，女11例，年龄为（53.4±10.4）岁，年龄范围为32～74岁；根据Excel中RAND函数产生的随机数按1∶3的比例随机选取同期两家医院急诊胃镜下止血成功的同类患者（以下简称止血成功组）156例，其中男105例，女51例，年龄为（54.6±10.3）岁，年龄范围为34～77岁。所有患者在治疗前均自愿签署手术知情同意书。本研究通过首都医科大学附属北京世纪坛医院医学伦理委员会和解放军总医院第五医学中心医学伦理委员会审核批准（2019年科研快审第1号）。
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止血方法
所有患者均在充分扩容、维持生命体征平稳、药物止血、降低门静脉压力的前提下，于急性出血期或急诊就诊30 min内行急诊床旁胃镜检查。操作医师均为长期从事食管胃静脉曲张内镜下治疗的主治医师及以上职称高年资医师，个人独立操作止血病例总数均≥500例，止血成功率均>90%。胃镜下静脉曲张分期采用LDRf分型标准，其中L为位置（location）、D为直径（diameter）、Rf为危险因素（risk factor）。胃镜下发现曲张静脉活动性出血（喷射样出血、渗血）、血栓头形成，以及存在明显曲张静脉但未发现其他部位有出血病灶，则判定为食管胃静脉曲张破裂出血。对所有患者按静脉曲张部位和程度行胃镜下标准套扎术、硬化术和组织胶注射治疗。术后24 h内仍存在活动性出血表现如呕血、失血性休克、血红蛋白进行性下降等，则判定为止血治疗失败。
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观察指标
收集患者一般资料，包括性别、年龄、病因、肝硬化病程、是否合并肝癌、是否为首次出血；收集患者出血前3个月内和出血后即刻血常规、肝功能、凝血功能指标，计算患者Child-Pugh分级、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分；观察患者急诊胃镜下食管胃静脉曲张程度、出血部位、出血表现，记录治疗方法；出血后即刻行腹部超声检查，测量门静脉主干宽度，观察是否有门静脉栓子形成。
研究获得了哪些结果？
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止血失败组与止血成功组一般资料比较：
见表1，止血失败组与止血成功组患者性别、年龄、病因、肝硬化病程、是否合并肝癌、是否为首次出血等一般资料的差异均无统计学意义（P均>0.05）。
表1 止血失败组与止血成功组患者一般资料比较
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急诊胃镜下止血治疗失败影响因素的单因素分析
见表2，止血失败组患者血红蛋白降低值、Child-Pugh分级C级占比、MELD评分、门静脉主干宽度、门静脉栓子形成占比均高于止血成功组，凝血酶原活动度、白蛋白、胆碱酯酶均低于止血成功组，差异均有统计学意义（Z＝6.794、χ2＝73.137、Z＝7.018、Z＝3.941、χ2＝31.972、t＝7.197、t＝4.650、t＝3.486，P均<0.05）。
表2 急诊胃镜下止血治疗失败影响因素的单因素分析
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急诊胃镜下止血治疗失败影响因素的多因素logistic回归分析
将止血失败组与止血成功组患者差异有统计学意义的指标作为自变量，对急诊胃镜下止血治疗失败的影响因素进行logistic回归分析。见表3，结果显示凝血酶原活动度（OR＝1.054，95%CI：1.012～1.097）、血红蛋白降低值（OR＝1.091，95%CI：1.050～1.134）、Child-Pugh分级（B级：OR＝500.670，95%CI：7.662～32720.000；C级：OR＝7.769，95%CI：1.333～45.270）、门静脉栓子形成（OR＝9.615，95%CI：2.653～35.714）为食管胃静脉曲张破裂出血患者急诊胃镜止血治疗失败的独立危险因素（P均<0.05）。
表3 急诊胃镜下止血治疗失败影响因素的多因素logistic回归分析
研究结果带来了哪些启示？
食管胃静脉曲张破裂出血是消化系统疾病中常见的急危重症，该类患者出血后1周内病死率达25%～50%，1年内死亡率高达70%。随着内镜技术的发展，急诊胃镜下止血已成为治疗食管胃静脉破裂出血的首选方法，但仍有10%～20%的患者急诊胃镜下止血治疗失败，更易导致死亡。早期评估急诊胃镜下止血治疗失败的风险并采取挽救措施可提高止血成功率和患者生存率。
食管胃静脉曲张程度与其出血风险呈正相关，能一定程度上反映门静脉压力的高低，理论上应与急诊胃镜下止血治疗疗效相关，但本研究结果显示两组患者静脉曲张程度的差异无统计学意义。原因可能是在出血急性期，大量失血导致门静脉压力短暂降低，曲张静脉直径缩小，且胃肠道大量积血，影响红色征判断，急诊胃镜对静脉曲张程度的评估存在偏差。付来琳等报道食管静脉曲张破裂出血多位于食管距门齿35 cm以下区域，常表现为活动性出血和血栓头形成，但未发现出血部位和出血表现对预测止血治疗疗效的作用，与本研究结果一致。
胃镜下套扎、硬化术和组织胶注射术是目前防治静脉曲张破裂出血最有效的方法。曾有文献报道胃镜下套扎术和硬化术急诊止血有效率分别为91.4%和97%，两种方法的有效率差异无统计学意义；组织胶注射术主要用于胃底静脉曲张破裂出血的治疗，有效率为95%。本课题组在急诊胃镜实践中发现，胃镜下套扎术需退镜后安装套扎器，其前端外径较镜身粗大，再次插镜会增加患者痛苦和呕吐风险，且套扎器前端视野窄，不利于观察；而硬化术精准注射效果确切，不良反应少，可能更具优势。本研究中止血失败组与止血成功组患者内镜下治疗方式均以胃镜下硬化术为主，组织胶注射占比较低，两组间治疗方式差异无统计学意义，提示治疗方式可能与治疗失败的风险无关。
肝脏是合成血清白蛋白和凝血因子Ⅰ、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ的主要器官，白蛋白水平和凝血酶原活动度代表肝脏合成功能的高低；胆碱酯酶是反映肝脏储备和代偿功能的指标；Child-Pugh分级、MELD评分常用于肝脏疾病严重程度的临床评估。Qi等报道Child-Pugh分级、白蛋白、凝血酶原活动度与门静脉高压相关，可用于失代偿期肝硬化患者风险评估。Asrani和Kamath报道MELD评分可用于预测静脉曲张出血患者的6周病死率，但少有研究评估其在急诊胃镜下止血疗效中的作用。本研究单因素分析发现，止血失败组凝血酶原活动度、白蛋白、胆碱酯酶均低于止血成功组，而Child-Pugh分级C级占比、MELD评分均高于止血成功组，表明这些因素可能是导致肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者急诊胃镜下止血治疗失败的危险因素。
本研究多因素logistic回归分析发现，凝血酶原活动度、Child-Pugh分级为止血失败的独立危险因素。凝血酶原活动度能直接反映患者凝血功能，Child-Pugh分级体现患者肝脏储备功能和疾病严重程度，凝血功能和肝脏储备功能差的患者急诊胃镜下止血治疗更容易失败。本研究还发现血红蛋白降低值为止血失败的独立危险因素。血红蛋白降低程度直接反映急性出血的严重程度，与疾病的预后呈正相关。止血失败组与止血成功组患者的血红蛋白和血小板水平均低于正常参考值，但组间差异无统计学意义。血红蛋白和血小板明显降低主要与肝硬化患者普遍存在脾功能亢进和骨髓造血抑制有关。
门静脉超声检查是一种简便易行的无创检查方法。Njei等报道门静脉主干宽度可以反映门静脉压力水平，与静脉曲张发生率和严重程度呈正相关，门静脉主干宽度>13 mm提示，肝硬化患者出现静脉曲张。本研究单因素分析结果显示止血失败组门静脉主干宽度大于止血成功组，表明其可能为止血失败的影响因素，但多因素logistic回归分析结果显示，门静脉主干宽度并非止血失败的独立危险因素。原因可能为止血失败组失血量更大，门静脉压力短时间内下降更多，门静脉主干宽度缩小更明显。但本研究未收集到出血前的门静脉主干宽度数据，因此门静脉主干宽度与急诊胃镜下止血治疗失败的关系仍有待进一步探讨。Noronha Ferreira等报道门静脉栓子形成阻碍了门静脉血液回流，进一步加重门静脉高压，增加静脉曲张出血风险，可能导致急诊胃镜止血失败。本研究结果显示止血失败组门静脉栓子形成占比高于止血成功组，多因素logistic回归分析也显示门静脉栓子形成为止血失败的独立危险因素。
综上所述，凝血酶原活动度、血红蛋白降低值、Child-Pugh分级、门静脉栓子形是肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血急诊胃镜止血治疗失败的独立危险因素。当发现肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者凝血酶原活动度明显降低、血红蛋白明显下降、Child-Pugh分级等级高、伴有门静脉栓子形成时，应引起高度重视，提前进行干预纠正，做好应急和补救预案，尽可能提高急诊胃镜下止血成功率，改善肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者的预后。
来源：丁鹏鹏, 张文辉, 路筝,等. 肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血急诊胃镜下止血治疗失败的危险因素分析[J]. 中华消化杂志, 2020, 40(06):410-413.
转自：消化科空间
