拨云见雾，上消出血三重奏究竟为哪番？
反反复复的消化道出血就像一颗定时炸弹，找寻其背后隐藏的病因显得尤为重要。今天由上海交通大学附属瑞金医院的何相宜医生带来的一例反复上消化道出血的案例，看消化科医生如何抽丝剥茧、明确病因，最后一招止血。
何相宜
主治医师、博士
上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科
中华医学会消化内镜学分会第八届委员会胰腺疾病协作组委员
海峡两岸医药卫生交流协会消化病学分会青年委员（第二届）
曾赴美国加州大学洛杉矶分校胰腺疾病研究中心访学
主持国家自然基金、上海市科委、卫生局等多项课题
病例摘要
女性患者，52岁，因 “反复解柏油样黑便3年，再发5日” 入我院。患者3年来间断出现黑便，1-3次/日，今因再次出现黑便5天来诊，病程中无发热、腹痛、呕血等其他不适。手术史：半年前曾行胃底楔形切除术。用药史：无活血药物、抗凝药及NSAIDs等服药史。肿瘤家族史：否认。
入院查体：神清、生命体征平稳、贫血貌，心肺腹部未及异常。实验室检查：血常规Hb 58 g/L（↓）、CA19-9 161.2 U/ml（↑），CEA 8 U/ml（↑）。
急诊胃镜：胃底贲门下后壁侧手术吻合口旁见黏膜隆起，表面小凹陷伴活动性出血，病灶处有腔外牵拉感，行内镜下紧急止血术（APC）。随后，予以心电监护，补液、PPI抑酸、少浆血对症支持治疗。
图1. 急诊胃镜检查及APC止血术
围绕该病例，一共有三个疑问：（1）患者胃底出血的原因是什么，三年来患者反反复复的黑便是否均与此有关？（2）既往行胃底楔形手术的病理结果是什么？（3）患者合并CA19-9和CEA升高如何解释，与胃底出血有关系吗？基于这三个疑问，进一步追寻患者前3年内的黑便病史，寻找引起消化道出血的蛛丝马迹。
2年半前，患者首次因“黑便半年”于当地医院就诊，黑便1-3次/天，成形便与稀便交替，量不详，无腹痛、呕血，乏力伴活动后心悸一月。血常规RBC 1.41×1012/L、Hb 42 g/L，粪隐血++，CEA 3.26 U/ml，CA19-9 14.7 U/ml；胃镜检查见胃底穹隆后壁见一纵形凹陷病灶，直径约1.0 cm，表面结节状，持续渗血，予冰肾水喷洒冲洗病灶止血（未活检）（图2左）。腹部CT平扫+增强见胰腺尾部见囊实性低密度灶，内见条片状高密度影，截面大小约3.2 cm×2.3 cm，边缘光整，增强后实性部分强化，诊断：腹膜后囊实性占位，胰腺实性假乳头状瘤可能（图2 右）。后经对症治疗后消化道出血停止，予以出院。为进一步明确病灶性质，外院建议一月后复查胃镜，但患者未随访。
图2. 胃镜检查（左）及腹部CT平扫（右）
2年后患者因“再次黑便半月”入我院，血常规Hb 62 g/L，CA19-9 42.7 U/ml，胃镜见胃底穹隆后壁见一隆起性病灶，直径约1.0 cm，分叶状，底部渗血，予冰肾水喷洒冲洗病灶止血（图3左）。予以PPI联合生长抑素、补液、少浆血对症支持治疗。保守治疗10天后，患者无再发黑便，再次行胃镜检查：见胃底暗红色血液，于穹窿部后壁见一腺瘤样病灶，大小约1.5 cm、分叶状，冲洗干净后仍见基底活动性渗血，病灶处活检有腔外牵拉感（图3中）。
活检病理：胃腺瘤（胃型），Hp-。腹部CT平扫+增强：胰腺尾部囊实性灶，内见条片状高密度影，截面大小约3 cm×2.3 cm，增强后实性部分强化，包膜光整，边缘规则，与周围组织分界清晰，较旧片对比，病变形态大小未见明显改变。胃底胃壁局限增厚伴强化。
诊断：腹膜后囊实性占位-胰腺SPT可能（图3 右）。
考虑患者间段存在消化道出血，血液科会诊排除凝血功能异常等血液系统疾病，外科会诊后结合胃镜病理结果建议可行胃楔形切除，解决消化道出血问题；患者CT提示胰腺尾部囊实性占位，SPT可能，结合影像学改变考虑为良性，暂不手术治疗，建议密切随访观察。
图3. 胃镜检查（左：急诊胃镜检查，中：抑酸等保守治疗10天后）及腹部CT平扫图像（右）
由于患者一直存在消化道出血，出血部位主要在胃底部的隆起型病灶处，并且抑酸治疗效果不理想，征求患者同意后决定行胃镜+腹腔镜双镜联合胃底局部切除术。术中胃镜定位肿瘤位于胃底大弯侧后壁，分叶状，大小约10 mm×10 mm，该肿块与脾胃间隙相连，于胰腺尾部囊腺瘤粘连致密，提起肿块，予以切割关闭器完整切下肿块，闭合口胃残面缝合。
术后病理：局部胃黏膜表面腺上皮轻-中度异型增生，形成乳头状结构，未见基底膜破坏，诊断胃底腺瘤（胃型）。术后，患者引流管持续存在暗红色血性液体，100-200 ml/d，保守治疗无效。L-探查术：可见胃底、脾脏上极脏面与膈肌下方之间，可见血液缓慢渗出，予以止血棉填塞。患者出血停止后，出院。
好景不长，此次患者又因再次出现黑便来我院，胃镜及血液检查见过如前所述。鉴于患者既往有胰腺囊性肿瘤病灶，再次复查腹部CT显示胃部术后改变，术区见致密缝线影；胰腺尾部囊实性异常密度灶，以实性成分为主，考虑胰腺囊性肿瘤恶变可能。我们以出血时间为主线，回溯该病例的主要特点如表1所示。
图4 腹部CT检查见胰腺尾部囊实性异常密度灶，以实性成分为主，考虑恶变可能
表1. 基于时间线的病例特点总结
第一次出血 | 第二次出血 | 第三次出血 | |
血红蛋白（g/L） | 42 | 62 | 58 |
CA 19-9（U/ml） | 14.7 | 42.7 | 161.2 |
CEA （U/ml） | 3.26 | - | 8 |
胃镜 | 外院胃镜：胃底穹隆后壁见一纵形凹陷病灶，直径约1.0cm，表面结节状，持续渗血 | 急诊胃镜：胃底穹隆后壁见一隆起性病灶，直径约1.0cm，分叶状，底部渗血；抑酸治疗后再次复查胃镜：胃底暗红色血液，于穹窿部后壁见一腺瘤样病灶，大小约有1.5cm，分叶状，冲洗干净后仍见基底活动性渗血，病灶部位有腔外牵拉感。 | 胃底贲门下后壁侧手术吻合口旁黏膜隆起，表面小凹陷伴活动性出血，病灶部位有腔外牵拉感。 |
腹部CT | 胰腺尾部见囊实性低密度灶，内见条片状高密度影，截面大小约3.2cm×2.3cm，边缘光整，增强后实性部分强化。诊断：胰腺实性假乳头状瘤（SPT）可能 | 胰腺尾部囊实性灶，内见条片状高密度影，截面大小约3cm×2.3cm，增强后实性部分强化，包膜光整，边缘规则，与周围组织分界清晰；胃底胃壁局限增厚伴强化。诊断：胰腺SPT可能 | 胃部术后改变，术区见致密缝线影。胰腺尾部囊实性异常密度灶，以实性成分为主。诊断：胰腺囊性病灶恶变可能。 |
回顾患者的整个病史，我们发现患者胰尾部占位起初为一囊实性病灶，有光滑包膜伴钙化，符合SPT，无血管侵犯征象，所以良性可能大。现在病灶出现增大，且以实性成分增多为主，结合血清学检测CA19-9呈进行性升高，需考虑胰腺囊性肿瘤恶变可能。同时，胃底部一直存在活动性出血，我院两次内镜检查均提示出血处有腔外牵拉感，结合腹部CT可见胰尾处病灶紧贴胃底浆膜层，推测可能是由于胰腺占位病变黏连胃底而导致的出血。为了从根本上去除出血原因，同时胰腺病灶恶变不能排除，有外科手术指征。
随后，患者行剖腹探查，术中见肿块位于胰体近尾部，大小约2.0 cm ×1.5 cm×1.5 cm、质硬，肿块与胃底粘连致密，腹部淋巴结未见异常。后行胰体尾联合脾切除术+胃底局部切除。“胰体尾+脾脏切除标本”病理提示黏液性囊腺瘤伴部分区域高级别上皮内瘤变、癌变，胰腺切缘及脾脏未见病变累及。术后患者恢复良好，顺利出院。术后一直规律随访，未再出现黑便等症状。术后第4年随访胃镜，未见出血灶，未见胃黏膜异常。
讨论
本例患者以反复的黑便、胃底部持续性出血病灶和胰尾部占位性病变为主要临床特征。这三者是否存在关联？是否可以用一元论进行解释？患者行胰体尾联合脾切除术+胃底局部切除后无消化道出血再发，胃镜复查也未见其他病变，结合术中所见我们推测本例患者因胰腺囊性肿瘤紧贴胃底后壁，随着囊肿增大与胃底后壁粘连，胃壁局部血供受影响，造成局部黏膜缺血，对强酸的屏障作用下降，恰巧又在该部位长了胃腺瘤，腺瘤基底部供血不足，导致该部位持续出血。回溯前两次胃镜检查时，触及病灶处均有腔外牵拉感，再一次佐证了诱发患者该部位持续性出血的原因。
病例启示
消化科医师要提高对内镜识图的敏感性，以防一叶障目。对于内镜下可见病灶，除了要考虑胃黏膜本身的病变外，也需要考虑是否与胃壁或者腔外有关联；对于出血性病灶，需要考虑病灶下方是否有血流，必要的话需进一步行超声内镜明确病灶浸润深度和下方血流情况。
胰腺囊性肿瘤在临床中并不常见，约占全部肿瘤的10%。胰腺囊性肿瘤包括浆液性囊腺瘤（SCN）、黏液性囊腺瘤（MCN）、黏液性囊腺癌、胰腺实性假乳头状瘤（SPT）和导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）等。除了浆液性囊腺瘤为良性肿瘤外，其余肿瘤均属于潜在恶性肿瘤或恶性肿瘤，因此，对于胰腺的囊性占位病灶，需要临床密切随访。若影像学提示病灶进行性增大和出现恶变征象（如囊壁蛋壳样钙化、囊壁增厚、出现壁结节）、血清肿瘤标志物（如CA 19-9）水平进行性升高，需要考虑存在恶变的可能，应根据手术指征及时进行外科干预。
CN-STIL-00154 有效期至2020年12月31日
