病例分享：胰腺神经内分泌瘤肝转移的治疗
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神经内分泌肿瘤（neuroendocrine-neoplasm，NEN）是一类具有神经内分泌标志物、能产生生物活性肽和（或）多肽激素的恶性肿瘤。肽受体介导的放射性核素治疗（peptide receptor radionuclide therapy，PRRT）是不可切除性NET的重要治疗手段。作为分子靶向的定向放疗，PRRT治疗主要由生长抑素类似物、螯合剂（如1，4，7，10-四氮杂环十二烷-1，4，7，10-四羧酸（DOTA））和放射性核素三部分构成。NET细胞表面过度表达特异性的生长抑素受体（somatostatin receptor，SSTR），PRRT利用生长抑素类似物对SSTR的特异性结合，将标记的放射性同位素靶向结合至生长抑素受体高表达的肿瘤，放射性同位素可被转运到肿瘤细胞内，在肿瘤病灶发挥生物治疗和肿瘤内照射的双重作用，进而达到杀伤肿瘤的效果。177Lu-DOTA-Tyr3-奥曲肽（177Lu-DOTATATE）是基于第 3 代放射性核素的PRRT，目前应用最广泛。
PRRT获批FDA治疗生长抑素受体表达阳性的胃肠胰腺NET（GEP-NET）的证据来自于NETTER-1研究。该研究是首个Ⅲ期国际多中心随机对照研究，探究177Lu-DOTATATE治疗生长抑素受体表达阳性的晚期中肠NET患者的疗效，研究结果发表于2017年《新英格兰杂志》，入组的229例患者中，长效奥曲肽联合PRRT治疗组和长效奥曲肽加量组20个月生存率分别为65.2% vs. 10.8%，客观缓解率（ORR）分别为19% vs. 3%，为177Lu-DOTATATE治疗NET 的有效性提供了直接证据。
北京大学肿瘤医院于2018年开展PRRT临床试验，探索PRRT在中国神经内分泌肿瘤病人的疗效和耐受剂量，为PRRT在国内的应用积累经验，目前项目仍在进行中，其中一例胰腺NET肝转移治疗病例予以分享。
讨论
本研究目的主要是探索中国NET患者对PRRT的耐受性和疗效，因此，方案设计上采用150mCi，间隔8w，五个周期。该病例为PNET，G2，Ki67：8%，病变处于缓慢进展阶段，接受PRRT治疗时间较早，只有肝转移，且病灶负荷不大，病灶个体均比较小，生长抑素受体一致高表达，无异质性表现，适宜177Lu射线的射程范围。PRRT通过损伤肿瘤细胞DNA导致其凋亡，达到治疗目的，其射线能量柔和，NET增殖相对缓慢，因此肿瘤体积变化多在三个月或两个周期以后，因此该患者在结束治疗后病灶仍持续缩小，这也是PRRT治疗PFS时间较长的原因之一。个性化的PRRT给药方案，体重、肿瘤负荷、增殖指数、近期进展速度、骨髓反应等等指标都是影响PRRT治疗方案选择的重要因素。熟悉核素的作用特点和每个病人肿瘤的生物学行为，才能掌握PRRT治疗的力度（剂量）和节奏（间隔），实现PRRT作用的最大化，这也是核医学医生一直追求的境界。
基于前期研究的经验积累，NETTER-2试验将于今年下半年在我们中心启动，期待为更多需要的中国患者提供治疗。
作者：于江媛、陆明
来源：北京大学肿瘤医院消化内科
