呵护健康，从“肠”计议——精准阻击便秘型IBS
世界胃肠病学组织（WGO）将每年的5月29日定为世界肠道健康日，旨在呼吁大家关注肠道健康。肠易激综合征（IBS）是影响肠道健康的重要疾病之一，既可以表现为腹泻，也可以表现为便秘，同时也会有腹泻/便秘混合型。我国普通人群IBS总体患病率为6.5%，其中便秘型IBS（IBS-C）比例为15%[1,2]。随着研究的不断深入，我们对于IBS都有了越来越多的认识，这就为我们精准阻击IBS、改善肠道健康创造了条件。
一、 你的肠道问题是不是IBS？
腹泻、便秘是肠道健康问题的两大表现，但是可以引起腹泻和便秘的病因有很多，究竟是不是IBS，需要首先对IBS有个清楚的认识。
IBS是一种常见的功能性疾病，主要表现为腹痛、腹胀或腹部不适，伴有排便频率和（或）性状的改变。
根据粪便性状，IBS可分为四种亚型[3]：
(1)腹泻型（IBS-D）：至少25%的排便为松散（糊状）粪或水样粪，且硬粪或干球粪<25%；
(2)便秘型（IBS-C）：至少25%的排便为硬粪或干球粪，且松散（糊状）粪或水样粪<25%；
(3)混合型（IBS-M）：至少25%的排便为硬粪或干球粪，且至少25%的排便为松散（糊状）粪或水样粪;
(4)不定型（IBS-U）：粪便性状异常不符合上述各型中的任一标准。
早期确诊IBS及不同分型可减少过度检查、不适当的治疗以及不必要的手术[4]。在IBS-C的诊断中，最主要的是要与功能性便秘进行鉴别，目前区别两种疾病的主要依据是是否在有便秘的同时伴有腹痛和腹部不适，当患者症状能诊断便秘型IBS时，不再考虑功能性便秘的诊断[1]。实际上，IBS-C和功能性便秘常常存在转换，需要临床医生详细询问患者的病史和症状感受，做出精准的判断。
二、究竟是什么原因导致的IBS-C？
只有了解疾病的发病机制，才能在治疗中做到有的放矢，有可能做到精准阻击。现在已经认识到，胃肠道动力异常是IBS的重要发病机制[1]，内脏高敏感是IBS的核心发病机制[1]，其他多种因素如遗传因素、精神心理异常、肠道感染、黏膜免疫和炎性反应、脑-肠轴功能紊乱、食物不耐受和肠道菌群紊乱等也参与IBS疾病进程。同样，在各种病理生理机制相互作用影响下，导致了IBS-C的发生发展[5]。
IBS中的病理生理机制
1. 胃肠动力紊乱
IBS的肠道动力异常主要表现在结肠[1]。而不同结肠传输时间是反映IBS患者为腹泻或者便秘的客观指标。IBS-C患者的结肠传输时间延长，IBS-D患者的结肠传输时间缩短，混合型和未定型IBS患者结肠传输时间不定[1]。
2. 内脏高敏感
正常情况下，胃肠扩张和收缩不会伴有疼痛。而一旦出现对刺激感知的阈值降低，对正常胃肠生理活动刺激发生反应，引起腹痛、腹胀、腹部不适等症状，以及对伤害性刺激的反应强烈，就是内脏高敏感。流行病学调查显示，IBS患者内脏高敏感的发生率从33%到90%不等[6-8]。
事实上，内脏高敏感是一个多因素作用的结果，包括肠道感染、肠道菌群、心理因素、炎症和免疫因素、脑-肠沟通、饮食和基因等多种因素与IBS的胃肠道症状尤其是内脏高敏感的表现相关[9-12]。
目前，尽管尚无确切的内脏高敏感机制，但是普遍认为中枢和外周神经参与了痛觉敏感[13]。神经免疫途径、肠-脑轴和肠上皮细胞之间的复杂相互作用刺激炎症和运动反应，导致内脏感觉和低伤害阈值[14]。IBS患者胃肠道免疫系统、神经通路、肠道内分泌特征以及肠道微生物状态的紊乱，通过感觉神经信号改变了从周围到大脑的伤害性传递。肠道共生菌和肠道致病菌可通过直接调节内脏传入或通过干扰肠道屏障功能和肠道免疫系统而明显改变内脏伤害感受[15]。越来越多的证据表明，肠神经内分泌系统的紊乱是肠知觉改变的一个重要因素[16]。
内脏高敏感在IBS的病理和患者并发症的严重程度中起着重要的作用，靶向内脏高敏感治疗可以显著改善IBS症状，是治疗IBS的有效策略[17]。
三、我们如何精准阻击IBS-C？
目前，在IBS的治疗中，强调的治疗目标是改善症状，提高患者的生命质量[4]。因此，针对每例IBS患者，临床医生需要做好病因分析，明确病理生理改变和分型，了解是否有心理因素、诱发因素等，综合判断之后才能制定个体化治疗方案。同时医生与患者之间要建立良好的沟通与信任，这对于实现治疗目标至关重要。一旦确定患者的便秘是IBS导致的，如何实施最佳治疗方案来精准阻击，改善患者的肠道健康？
1. 生活方式改变、提高患者认知助力改善便秘症状
避免诱发或加重症状的食物，调整相关的生活方式对改善IBS症状有益。研究表明，对于IBS-C的患者，高膳食纤维素食物可以增加IBS-C患者的排便次数，改善粪便性状，但对腹痛无明显作用[1]。
有限的研究认为，生活方式和社会行为的调整能够减轻IBS症状。如减少烟酒摄入、注意休息、充足睡眠等行为改善，每周3~5次高负荷的锻炼，坚持12周后，可明显改善IBS症状[18]。
在一定程度上，IBS患者对疾病的病因和危害的不恰当认知是导致其就医的主要原因，有时超过其症状本身，故认知治疗非常重要[1]。让患者了解IBS是功能性疾病，且没有证据显示IBS可直接进展成严重的器质性疾病或恶性肿瘤。通过生活方式调整，以及适当的药物治疗，多数患者的IBS症状是可以比较理想地得到改善。
2. 传统泻剂治疗改善便秘症状
传统泻药主要用于改善IBS-C患者的便秘症状，适用于轻、中度便秘。对既往研究的分析表明，容积性泻剂可能加重腹胀和腹痛症状，刺激性泻剂可导致腹部绞痛。渗透性泻剂中，乳果糖可增加腹胀症状[19]。我国2015共识指出，渗透性泻剂可以缓解IBS-C的便秘症状，但是并不能改善腹痛、腹胀和总体症状[1]。
3. 促分泌类药物改善便秘及腹痛、腹部不适
目前在全球范围已上市的促分泌药物包括利那洛肽、普卡那肽、鲁比前列酮。其中，利那洛肽和普卡那肽同属鸟苷酸环化酶-C（guanylyl cyelase-C，GC-C）激动剂。鲁比前列酮为氯离子通道激动剂。
利那洛肽可间接增加肠液分泌及肠道运动频率，缓解便秘症状，同时可以改善内脏高敏感，进而缓解腹痛[19]，目前已被美国FDA批准用于治疗IBS-C，2019年已在中国上市。2014年及2018年的ACG指南[20][21]，均以高质量水平证据强烈推荐其用于IBS-C的治疗。
普卡那肽可促进肠道运输，并在粪便通过肠道时软化粪便，目前已被FDA批准用于治疗IBS-C[19]，2018年ACG指南[20]以中等质量水平证据强烈推荐其用于IBS-C的治疗。
鲁比前列酮可加快排便频率，改变粪便性状，减轻排便费力感，缓解排便的总体症状，目前已被美国FDA批准用于18岁以上女性IBS-C患者[19]，2018年ACG指南[20]以中等质量水平证据强烈推荐其用于IBS-C的治疗。
4. 伴焦虑抑郁患者给予抗抑郁焦虑药
小剂量三环类抗抑郁药物（TCA）和５-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）可以缓解IBS总体症状和腹痛症状，即使对于没有明显伴随精神和心理障碍表现的患者也有效。然而，也有研究显示，TCA和SSRI对IBS排便相关症状的改善并不优于容积性泻剂和解痉药物。抗焦虑药物或镇静剂亦能够有效改善IBS症状，但只推荐短期应用于有显著焦虑情绪或行为的患者[1]。
5. 益生菌调节肠道菌群
通过肠道菌群调节治疗对改善IBS症状有一定疗效。益生菌可以改善IBS患者腹胀、腹痛、腹泻、便秘和总体症状，且安全性与安慰剂相似。国外指南和共识意见推荐用于治疗IBS，但目前益生菌的治疗机制尚不明确，具体起效的细菌种属和菌株也不清楚，导致研究方法、结果偏差较大，有关益生菌的最佳种属、剂量、组合和治疗疗程等均难以得出结论性意见[1]。
四、结语
IBS-C是常见的功能性疾病，其症状反复发作，严重影响患者的生命质量。药物及精神心理治疗等综合治疗可以成功阻击IBS-C。新型促分泌药物鸟苷酸环化酶C激动剂，可有效改善IBS-C患者特有的腹部症状，治疗便秘的同时缓解腹痛及腹部不适，长期效果显著，为呵护IBS-C患者肠道健康提供又一新选择！
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