大连肝细胞癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓多学科诊

共识中的推荐意见共分5个级别，分别基于6个证据等级。见表1、表2。

表1 证据的等级

表2 推荐意见级别

1．HVTT/IVCTT是肝癌发生发展过程中的表现之一，对HVTT/IVCTT的诊断必须结合肝癌的诊断。若肝癌诊断明确，并有HVTT/IVCTT的征象，则肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断成立。除癌栓完全阻塞下腔静脉出现布加综合征外，肝癌合并HVTT/IVCTT的临床表现与未合并HVTT/IVCTT的肝癌相似，诊断主要依靠其影像学表现。HVTT/IVCTT的影像学检查方法包括超声检查、CT平扫及增强检查，MRI的T1加权成像、T2加权成像、弥散加权成像及增强检查等，其中增强检查需包括动脉期、门静脉期、静脉期及延迟期，即四期扫描，癌栓在门静脉期、静脉期及延迟期显示较为清楚。磁共振血管成像可全面了解肝静脉及下腔静脉走行，特别对HVTT/IVCTT的全貌显示较好。规范化的检查方法是全面了解肝癌及HVTT/IVCTT的技术保证，是正确诊断的基础。通常在肝癌诊断的基础上，若有下列影像学特征者，则HVTT/IVCTT的诊断成立：（1）超声检查示血管内癌栓和主瘤灶回声相似，多呈稍低或稍高回声，超声造影检查可见与主瘤同呈"快进快出"改变；彩色多普勒超声检查示血管腔内有血流且呈动脉性频谱，但当癌栓较小或仅有血管壁侵袭时则较难判断。（2）CT平扫检查提示肝静脉或下腔静脉内低密度或等密度病灶，少数可因癌栓内出血形成高密度病灶。增强检查的特征为肝静脉或下腔静脉内的低密度充盈缺损，癌栓呈轻度不均匀强化或无明显强化，下腔静脉壁可出现环形强化（"戒指"征）。（3）MRI检查示血管占位性病变T1加权成像呈腔内等信号或低信号，质子像及T2加权成像呈条状高信号，增强检查示充盈缺损，表现与CT检查相似；磁共振血管成像及冠状部可观察HVTT/IVCTT侵犯范围及癌栓头部情况，为分型及手术方式提供依据，部分下腔静脉癌栓向上生长可进入右心房，即右心房内结节样充盈缺损。（4）正电子发射断层显像（PET-CT）：主要用于明确是否伴有全身转移，亦可用于血栓的鉴别，因肝癌合并HVTT/IVCTT易出现远处转移，建议有条件的患者可术前行此检查。

2．HVTT/IVCTT发生的部位、范围与预后密切相关。目前，针对HVTT/IVCTT的分型标准有日本的Vv分型和中国各分型。国内HVTT/IVCTT分型标准尚不统一，包括程树群教授、严茂林教授和李爱军教授等均提出不同分型。本共识编写委员会综合分析国内各分型及日本Vv分型的病情评估、治疗选择和预后判断等因素后，推荐使用程树群教授团队提出的HVTT/IVCTT分型。程树群教授综合癌栓近心端在下腔静脉内所处的解剖位置与预后的关系，将HVTT/IVCTT分为3型：(1）肝静脉型（Ⅰ型)，即癌栓局限于肝静脉内。(2）膈下型（Ⅱ型)，癌栓位于肝后下腔静脉内，但在横膈平面以下。(3）膈上型（Ⅲ型），Ⅲa型即癌栓已经越过膈肌平面的下腔静脉，Ⅲb型即癌栓已进入右心房内。

肝癌合并HVTT/IVCTT的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和HVTT/IVCTT分型，首次治疗尽量选择能最大程度去除或控制肝癌原发病灶及HVTT/IVCTT的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长患者生存时间和改善生命质量。

手术切除是肝癌合并Ⅰ、Ⅱ型HVTT/IVCTT患者可能获得根治机会的方法，切除肝癌原发灶及清除HVTT/IVCTT，同时还可解除流出道梗阻，后者在一定程度上可改善患者肝功能和生命质量。有研究结果显示：HVTT/IVCTT的手术疗效优于非手术治疗，尤其Ⅰ、Ⅱ型较Ⅲ型更适合手术治疗（证据级别Ⅱb），围术期病死率<5%。日本一项纳入1021例肝癌合并HVTT/IVCTT患者的回顾性调查结果显示：手术治疗组总体生存时间为41.0个月，明显高于非手术治疗组的21.7个月（P<0.05)。上海东方肝胆外科医院报道276例肝癌合并HVTT/IVCTT患者，手术组105例患者的中位生存时间为19.4个月，明显高于171例TACE治疗组患者的14.7个月（P<0.05)。Komatsu等对比了手术及放射治疗对于肝癌合并HVTT患者的疗效，结果显示：Ⅲb期HVTT患者手术组总体生存时间为24.9个月，明显高于放射治疗组的9.1个月。Wakayama等报道13例接受手术的HVTT/IVCTT患者，其中5例行根治性切除患者的中位生存时间为30.8个月，明显高于8例接受非根治性切除患者的10.5个月。（1）手术治疗适应证为：①肝功能Child-Pugh A级，美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分为0~1分，排除肝外转移。②肝脏原发肿瘤可切除。③HVTT/IVCTT分型为Ⅰ、Ⅱ型。（2）手术方式：对于Ⅰ型HVTT/IVCTT，在肝外阻断肝静脉或全肝血流阻断的情况下可通过解剖性肝切除术将肿瘤及受累肝静脉一并切除。Ⅱ型HVTT/IVCTT必须采用全肝血流阻断，且在癌栓平面以上阻断下腔静脉，在解剖性切除肝肿瘤及受累肝静脉后，通过肝静脉断端将IVCTT取出或切开下腔静脉取栓。全肝血流阻断时间不应>30 min，以免影响肝、肾等功能。Ⅲ型HVTT/IVCTT癌栓近端已超过膈肌平面，若手术则需打开纵隔，切开心包，于右心房下阻断肝上下腔静脉，完成取栓；若已延伸到右心房时则采用心肺转流的体外循环技术来完成直视下心房切开取栓；目前认为此类患者手术风险高且受益有限，建议优先选择非手术治疗，降期后再考虑再手术。（3）注意事项：术中操作轻柔，防止在分离时挤压患者肝静脉和下腔静脉导致癌栓脱落引起肺栓塞；术前经食管超声检查可能对评估下腔静脉癌栓脱落风险有益，但术前是否需要放置一次性下腔静脉滤器仍有争论。（4）降低HVTT/IVCTT患者术后转移复发率主要有以下措施：①辅助性TACE：术后辅助性TACE可降低HVTT患者的术后复发率，延长生存时间（证据级别Ⅱb）。②术前肝动脉灌注化疗（HAIC）（证据级别Ⅱb）、辅助性靶向治疗或放化疗可能对延长患者生存时间有益（证据级别Ⅲ）。

推荐意见1：肝功能Child-Pugh A级、ECOG 0~1分、肝癌原发病灶可切除、HVTT/IVCTT Ⅰ、Ⅱ型的患者可选手术切除（Ⅱb，B），Ⅲ型患者建议各中心谨慎选择。

推荐意见2：建议HVTT/IVCTT患者术后行辅助性TACE（Ⅱb，B）。

HVTT/IVCTT的非手术治疗适用于肝肿瘤不可切除、伴肝外转移或者Ⅲ型HVTT/IVCTT的患者，目的在于控制肝内病灶及癌栓生长，防止癌栓脱落造成严重并发症，延长患者生存时间。

（1）TACE：TACE是治疗不可切除肝癌合并HVTT/IVCTT的常用方法，但疗效报道不一。日本的一项回顾性调查结果显示：HVTT/IVCTT患者行TACE后的中位生存时间为19.2个月，优于保守治疗组的6个月。上海东方肝胆医院报道HVTT/IVCTT患者行TACE治疗后中位生存时间仅为4.5个月，与保守治疗组5个月比较，差异无统计学意义。而TACE与其他治疗方法如放射治疗、靶向治疗等联用则可能取得更佳疗效。韩国一项回顾性调查结果显示：TACE联合放疗治疗肝癌合并HVTT/IVCTT患者，其中位生存时间可达11.0~14.8个月。Koo等报道了42例肝癌合并HVTT/IVCTT患者，13例TACE联合放射治疗组的中位生存时间为11.7个月，明显高于29例单纯TACE组的4.7个月（P<0.05)。Gao等报道2例接受TACE联合索拉非尼治疗的IVCTT患者，生存时间分别为44个月和35个月。因此，建议TACE联合其他治疗方法提高疗效。TACE注意事项：肝动脉不是HVTT/IVCTT的唯一血供。有文献报道：若IVCTT已侵犯腔静脉直径的一半，其出现额外血供的概率高达100%，因此，TACE术中还需注意行左、右膈下动脉、胃左动脉等造影检查明确。

推荐意见3：肝功能Child-Pugh A或B级、ECOG 0~1分、肝癌原发病灶不可切除或HVTT/IVCTT Ⅲ型的患者可选择TACE（Ⅱb，B），术中需注意癌栓的多重血供，且建议与其他治疗如放射治疗、靶向治疗等联用。

（2）放射治疗：随着放射治疗技术的进步，三维适形放射治疗、调强适形放射治疗和立体定向体部放射治疗等的发展可提高靶区剂量的同时，最大限度保护正常肝组织，降低癌栓脱落风险甚至降期，适用于肝癌合并所有类型HVTT/IVCTT患者。Li等回顾性研究了108例肝癌合并HVTT/IVCTT患者手术和放射治疗的疗效，结果显示：手术组和放射治疗组的总体生存时间比较，差异无统计学意义（14.5个月比12.8个月，P>0.05)。Zeng等报道了33例肝癌合并HVTT/IVCTT患者，14例放射治疗组患者中位生存时间达22个月，明显高于19例未接受放射治疗组的4个月（P<0.05)。杨维竹等报道了26例接受腔静脉支架联合放射治疗的IVCTT患者，其1年支架通畅率达100%，而22例仅接受腔静脉支架的IVCTT患者的通畅率仅为11.76%，这证实腔静脉支架联合放射治疗安全有效。因此，建议肝肿瘤不可切除或者Ⅲ型IVCTT的肝癌患者选择放射治疗，并可与其他治疗方式如手术、TACE、腔静脉支架等联用。

靶区定位建议采用CT和MRI检查图像融合技术确定肝癌大体肿瘤的范围。临床肿瘤体积为肝癌大体肿瘤外加5~10 mm。计划靶区应结合内靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放射治疗范围目前尚存争议，应视情况决定靶区。对于原发病灶小且紧邻HVTT/IVCTT，放射治疗应包括原发灶和HVTT/IVCTT，总有效率可达47.6%~96.0%。如果原发病灶体积大、散在或远离HVTT/IVCTT，则考虑单独进行HVTT/IVCTT放射治疗。关于放射治疗最佳剂量和分割，目前尚无足够证据，文献报道放射总剂量为40Gy~76Gy，分割剂量为2Gy~7.6Gy。

目前国内报道的内放射治疗为I125粒子支架，将I125粒子条固定在腔静脉支架上持续照射HVTT/IVCTT达到降低脱落风险甚至降期的效果。但临床报道较少且尚无统一的内放射剂量标准，需要进一步开展相关临床研究证实。

推荐意见4：肝功能Child-Pugh A或B级、ECOG 0~1分、肝癌原发病灶不可切除或HVTT/IVCTT Ⅲ型的患者可选择放射治疗（Ⅱb，B），建议同时联合TACE（Ⅱb，A），放射治疗靶区可包括原发灶和HVTT/IVCTT或仅HVTT/IVCTT。

推荐意见5：肝功能Child-Pugh A或B级、ECOG 0~1分、肝癌原发病灶不可切除或HVTT/IVCTT Ⅲ型的患者可选择I125粒子支架（Ⅱb，B）。

抗病毒治疗HBV持续感染是乙肝相关肝癌发生发展、复发的重要危险因素，更是肝癌患者死亡的危险因素，抗病毒治疗有助于减少术后复发及改善肝癌患者生存。HVTT/IVCTT虽已是肝癌发展的中晚期阶段，抗病毒治疗仍不容忽视，如何选用药物及时机已在《HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》中有详细论述（Ⅰa，A）。

索拉非尼和仑伐替尼已被cFDA批准为不可手术或转移性肝细胞癌的一线治疗药物，可适用于肝功能Child-Pugh A级所有类型肝癌合并HVTT/IVCTT患者（Ⅰa，A）。瑞戈非尼适用于索拉非尼耐药后的二线治疗（Ⅰa，A）。

EACH研究结果显示：含奥沙利铂的化疗方案（FOLFOX）对晚期肝癌可获得部分客观疗效，患者耐受性尚好，一般情况较好或者已合并肝外转移的患者可考虑应用（Ⅰb，A），建议同时对癌栓进行区域性治疗。

免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）有一定抗肿瘤作用，但其在肝癌合并HVTT/IVCTT治疗中作用尚待大规模的临床研究加以验证。

对于肝功能Child-Pugh C级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的患者，因无法耐受针对肿瘤的治疗，建议仅行最佳支持治疗。若进行支持治疗后肝功能有好转，则可依据诊疗路径考虑相应的治疗。

此外，对于不可切除肝癌伴HVTT/IVCTT患者，建议可采用适宜的中医中药改善症状，减轻放化疗不良反应，提高生命质量。

推荐意见6：合并HVTT/IVCTT肝细胞癌患者检测HBV DNA阳性，应给予核苷（酸）类似物抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物（Ⅰa，A）；检测HBV DNA阴性者应高度重视治疗过程中的HBV再激活。

推荐意见7：索拉非尼/仑伐替尼可作为合并HVTT/IVCTT肝癌患者的基本药物（Ⅰb，A），并可与其他治疗方法如手术、TACE、放射治疗等联用；瑞戈非尼可用于索拉非尼耐药的二线治疗。

推荐意见8：全身化疗适用于合并肝外转移，肝功能Child-Pugh A或B级的肝癌合并HVTT/IVCTT患者（Ⅱb，B），建议同时对HVTT/IVCTT进行区域化治疗。

推荐意见9：对于肝功能Child-Pugh C级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的患者，建议仅行最佳支持治疗（Ⅰa，A）。

多学科综合治疗协作组（MDT）通过多学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使患者获益最大化。肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断与治疗特别需要通过MDT制订诊疗方案，本共识编写组专家经多次讨论后推出肝细胞癌合并HVTT/IVCTT治疗路径图（图1）。首先，评估HVTT/IVCTT患者肝功能状态，肝功能Child-Pugh A级患者可根据肿瘤是否可切除、HVTT/IVCTT类型及有无远处转移等选择相应的综合治疗。原发病灶可切除的HVTT/IVCTT Ⅰ或Ⅱ型患者首选手术治疗，HVTT Ⅲ型患者可根据癌栓情况选择放射治疗联合TACE和（或）区域治疗，或者放射治疗降期后再行手术治疗；肝细胞癌原发灶不能切除则HVTT/IVCTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者首选放射治疗+TACE和（或）区域治疗；肝功能Child-Pugh B级患者首先给予改善肝功能治疗，肝功能转为Child-Pugh A级者则可行相应治疗，肝功能仍为Child-Pugh B级者则不建议手术或TACE，仅行放射治疗或系统性药物治疗；肝功能Child-Pugh C级HVTT患者仅行对症支持治疗；若合并远处转移，Child-Pugh A级和一般情况较好的B级HVTT患者可考虑行放射治疗或系统化疗；索拉非尼、仑伐替尼适用于Child-Pugh A级的各种类型的HVTT/IVCT患者，瑞戈非尼适用于索拉非尼耐药的HVTT/IVCTT患者的二线治疗。

▲图1 肝细胞癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓诊断与治疗路径图

我国肝癌患者在病因、肿瘤生物学行为等方面与欧美国家患者存在差异，且合并HVTT/IVCTT患者数量多，病情复杂。目前对肝癌合并HVTT/IVCTT的治疗尚存在较大争议，现有的专家共识推荐意见循证级别还较低。与HVTT/IVCTT相关的随机对照研究正在进行中，新的循证医学证据还在不断出现和补充。应充分利用我国病例资源，建立更科学的分型标准。通过开展更多的随机对照研究，开发、验证更多有效的HVTT/IVCTT诊断与治疗方法对共识内容不断补充和更新。同时也要重视我国中医药辨证论治整体治疗观在肝癌合并HVTT/IVCTT中的应用。

此外还需补充以下两点：一是HVTT/IVCTT同时合并门静脉癌栓的发生率高达35%~52%，关于此部分患者的研究较少，暂可同时参照《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识》进行治疗。二是HVTT/IVCTT同时合并门静脉高压症的诊断及治疗可参考相关共识。

中国医师协会肝癌专业委员会《肝细胞癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识》修订委员会

名誉主任委员：吴孟超（海军军医大学东方肝胆外科医院）；刘允怡（中国，香港中文大学医学院）

主任委员：程树群（海军军医大学东方肝胆外科医院）

副主任委员：蔡建强（中国医学科学院肿瘤医院）；陈敏山（中山大学附属肿瘤医院）

顾问：王学浩（南京医科大学第一附属医院）；郑树森（浙江大学附属第一医院）；陈孝平（华中科技大学附属同济医院）；樊嘉（复旦大学附属中山医院）；董家鸿（清华大学附属北京长庚医院）

委员（按姓氏汉语拼音排序）：

毕新宇（中国医学科学院肿瘤医院）；蔡秀军（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；曾勇（四川大学华西医院）；曾昭冲（复旦大学附属中山医院）；陈新石（中华医学杂志编辑部）；程张军（东南大学附属中大医院）；丛文铭（海军军医大学东方肝胆外科医院）；戴朝六（中国医科大学附属盛京医院）；范瑞芳（兰州军区总医院）；方驰华（南方医科大学珠江医院）；冯爽（海军军医大学东方肝胆外科医院）；郭荣平（中山大学附属肿瘤医院）；郭卫星（海军军医大学东方肝胆外科医院）；韩国宏（空军军医大学附属西京医院）；何晓顺（中山大学附属第一医院）；胡和平（海军军医大学东方肝胆外科医院）；胡逸人（浙江省温州市人民医院）；黄彬（海军军医大学东方肝胆外科医院）；黄杨卿（上海市公共卫生临床中心）；荚卫东（安徽省立医院）；贾宁阳（海军军医大学东方肝胆外科医院）；简志祥（广东省人民医院）；匡铭（中山大学附属第一医院）；黎功（清华大学附属长庚医院）；黎乐群（广西医科大学附属肿瘤医院）；李滨（厦门大学附属第一医院）；李波（华西医科大学附属华西医院）；李江涛（浙江大学附属第二医院）；李杰（山东省千佛山医院）；李靖（空军军医大学附属西京医院）；李君（广州医科大学第一附属医院）；李秋（四川大学华西医院）；梁超（上海岳阳医院）；梁力建（中山大学附属第一医院）；梁廷波（浙江大学医学院附属第一医院）；林林（中华普通外科杂志编辑部）；刘斌（昆明医科大学第一附属医院）；刘付宝（安徽医科大学第一附属医院）；刘景丰（福建医科大学孟超肝胆医院）；刘连新（安徽省立医院）；刘清（宁夏医科大学总医院）；刘荣（中国人民解放军总医院）；陆才德（宁波市李惠利医院）；毛一雷（北京协和医院）；孟岩（海军军医大学东方肝胆外科医院）；彭宝岗（中山大学附属第一医院）；彭淑牖（浙江大学附属第二医院）；祁小龙（兰州大学）；沈锋（海军军医大学东方肝胆外科医院）；石洁（海军军医大学东方肝胆外科医院）；孙惠川（复旦大学附属中山医院）；孙军辉（浙江大学医学院附属第一医院）；唐裕福（北部战区总医院）；陶开山（空军军医大学西京医院）；滕皋军（东南大学附属中大医院）；田利国（中国实用外科杂志编辑部）；万赤丹（武汉协和医院）；王葵（海军军医大学东方肝胆外科医院）；王鲁（复旦大学附属肿瘤医院）；魏文京（太原市人民医院）；文天夫（四川大学华西医院）；吴力群（青岛大学附属医院）；吴威（上海岳阳医院）；吴小进（徐州市第一人民医院）；夏锋（陆军军医大学第一附属医院）；夏景林（温医医学院第一附属医院）；夏医君（内蒙古自治区人民医院）；徐立（中山大学附属肿瘤医院）；徐学忠（常州市武进人民医院）；严茂林（福建省立医院）；颜志平（复旦大学附属中山医院）；杨定华（南方医科大学南方医院）；杨连粤（中南大学湘雅医院）；杨扬（中山大学附属第三医院）；叶胜龙（海军军医大学东方肝胆外科医院）；殷晓煜（中山大学附属第一医院）；应敏刚（福建省肿瘤医院）；于晓辉（兰州军区总医院）；袁玉峰（武汉大学附属中南医院）；翟健（海军军医大学东方肝胆外科医院）；张必翔（华中科技大学附属同济医院）；张琪（中山大学附属第三医院）；张倜（天津市肿瘤医院）；张谞丰（西安交通大学第一附属医院）；张学文（吉林大学第二医院）；张宇（四川省人民医院）；张志伟（华中科技大学附属同济医院）；甄作均（佛山市第一人民医院）；郑亚新（海军军医大学东方肝胆外科医院）；智绪亭（山东大学齐鲁医院）；钟林（上海市第一人民医院）；周存才（江西省肿瘤医院）；周东（福建省肿瘤医院）；周俭（复旦大学附属中山医院）；周杰（南方医科大学南方医院）；周伟平（海军军医大学附属上海东方肝胆外科医院）；朱康顺（广州医科大学附属第二医院）；朱瑜（江西东乡人民医院）；邹书兵（南昌大学第二附属医院）

执笔：孙居山，郭荣平，毕新宇

本文来源：中华医学杂志, 2020,100(20) : 1532-1538.

来源：中华医学网