大连中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）节选-外科

国家卫生健康委

中国实用外科杂志,2020,40(6):600-630

我国结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2018 中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位，其中新发病例37.6万，死亡病例19.1万。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人在确诊时已属于中晚期。

结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究表明，多学科综合治疗协作组（MDT）模式可改善结直肠癌诊疗水平。

结肠癌的手术治疗原则 

（1）全面探查，由远及近。必须探查并记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管旁淋巴结和肿瘤邻近器官的情况。

（2）推荐常规切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，并进行整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。

（3）推荐锐性分离技术。

（4）推荐遵循无瘤手术原则。

（5）对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果病人无出血、梗阻、穿孔症状或压迫周围器官引起相关症状，则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。

（6）结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤变，如病人可耐受手术，建议行手术探查。

早期结肠癌cT1N0M0的治疗

建议采用内镜下切除、局部切除或肠段切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌（SM1），可考虑行内镜下切除，决定行内镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小、预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息。术前内镜超声检查属T1或局部切除术后病理证实为T1，如果切除完整、切缘（包括基底）阴性而且具有良好预后的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫。

如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求：（1）肿瘤大小＜3 cm。（2）肿瘤侵犯肠周＜30％。（3）切缘距离肿瘤＞3 mm。（4）活动，不固定。（5）仅适用于T1期肿瘤。（6）高-中分化。（7）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理学检查。

T2-4，N0-2，M0结肠癌 

（1）首选的手术方式是相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结、结节有转移推荐完整切除，无法切除者视为姑息切除。

（2）家族性腺瘤性息肉病如已发生癌变，根据癌变部位，行全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术、全结直肠切除加回肠直肠端端吻合术或全结直肠切除加回肠造口术。尚未发生癌变者可根据病情选择全结直肠切除或者肠管节段性切除。林奇综合征病人应在与病人充分沟通的基础上，在全结直肠切除与节段切除结合肠镜随访之间选择。

（3）肿瘤侵犯周围组织器官建议联合器官整块切除。术前影像学报告为T4的结肠癌，在MDT讨论的前提下，可行术前化疗或放化疗再施行结肠切除术。

（4）行腹腔镜辅助的结肠切除术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据情况酌情实施。

（5）对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造口术后Ⅱ期切除，或支架植入术后限期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除，建议给予包括手术在内的姑息性治疗，如近端造口术、短路手术、支架植入术等。

直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。

直肠癌局部切除（cT1N0M0）

早期直肠癌（cT1N0M0）的治疗处理原则同早期结肠癌。早期直肠癌（cT1N0M0）如经肛门切除（非经腔镜或内镜下）必须满足如下要求：（1）肿瘤大小＜3 cm。（2）肿瘤侵犯肠周＜30％。（3）切缘距离肿瘤＞3 mm。（4）活动，不固定。（5）距肛缘8 cm以内。（6）仅适用于T1期肿瘤。（7）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润（PNI）。（8）高-中分化。（9）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。

局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理学检查。

直肠癌（cT2-4，N0-2，M0）

推荐行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌切除必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜。尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应追加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤1～2 cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5 cm或切除全直肠系膜，必要时可行术中冰冻，确定切缘有无肿瘤细胞残留。在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。

治疗原则如下：

（1）切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2 cm。下段直肠癌（距离肛门＜5 cm）远切缘距肿瘤1～2 cm者，建议术中冰冻病理学检查证实切缘阴性。直肠系膜远切缘距离肿瘤下缘≥5 cm或切除全直肠系膜。

（2）切除直肠系膜内淋巴脂肪组织以及可疑阳性的侧方淋巴结。

（3）尽可能保留盆腔自主神经。

（4）术前影像学提示cT3-4和（或）N+的局部进展期中下段直肠癌，建议行术前放化疗或术前化疗，术前放化疗与手术的间隔时间见放化疗部分。

（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合器官切除。

（6）合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理学诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的病人，建议剖腹探查。

（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手术，或造口术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口漏的风险较高，建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。

（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、近端双腔造口术、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。

（9）术中如有明确肿瘤残留，建议放置金属夹作为后续放疗的标记。

（10）行腹腔镜辅助的直肠癌根治术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据具体情况实施手术。

内科药物治疗的总原则：必须明确治疗目的，确定属于术前治疗/术后辅助治疗或者姑息治疗；必须在全身治疗前完善影像学基线评估，同时推荐完善相关基因检测。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌病人进行K-ras、N-ras基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。BRAF V600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。

推荐对所有结直肠癌病人进行错配修复（mismatch repair，MMR）蛋白表达或微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）检测，用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAF V600E突变分子和（或）MLH1甲基化检测，以评估发生林奇综合征的风险。一些结直肠癌抗HER2治疗临床研究获得了可喜的成果，但目前尚无规范的检测判读标准，有条件的单位可适当开展相关工作。

在治疗过程中必须及时评价疗效和不良反应，并在多学科指导下根据病人病情及体力评分适时地进行治疗目标和药物及剂量的调整。重视改善病人生活质量及合并症处理，包括疼痛、营养、精神心理等。

直肠癌的新辅助治疗 

新辅助治疗的目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长病人无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门＜12 cm的直肠癌。

（1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。

（2）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的病人推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。

（3）T3和（或）N+的可切除直肠癌病人，原则上推荐术前新辅助放化疗（具体放疗适应证参见直肠癌放射治疗章节）；也可考虑在MDT讨论后行单纯新辅助化疗，后根据疗效评估决定是否联合放疗。

（4）T4或局部晚期不可切除的直肠癌病人，必须行术前放化疗。治疗后必须重新评价，MDT讨论是否可行手术。新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选卡培他滨单药或持续灌注5-FU或者5-FU/ LV，在长程放疗期间同步进行化疗。放疗方案请参见放射治疗原则。

（5）对于不适合放疗的病人，推荐在MDT讨论下决定是否行单纯的新辅助化疗。

T4b结肠癌术前治疗

（1）对于初始局部不可切除的T4b结肠癌，推荐化疗或化疗联合靶向治疗方案（具体方案参见结直肠癌肝转移术前治疗）。必要时，在MDT讨论下决定是否增加局部放疗。

（2）对于初始局部可切除的T4b结肠癌，推荐在MDT讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。

结直肠癌肝和（或）肺转移术前治疗 

结直肠癌病人合并肝转移和（或）肺转移，转移灶为可切除或者潜在可切除，具体参见相关章节。如果MDT讨论推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗。靶向药物包括：西妥昔单抗（推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型病人），或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐CapeOx（卡培他滨＋奥沙利铂），或者FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者FOLFOXIRI（奥沙利铂＋伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）。建议治疗时限2～3个月。

治疗后必须重新评价，并考虑是否可行局部毁损性治疗，包括手术、射频和立体定向放疗。

辅助治疗应根据病人原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后4周左右开始辅助化疗（体质差者适当延长），化疗时限3～6个月。在治疗期间应该根据病人体力情况、药物毒性、术后TN分期和病人意愿，酌情调整药物剂量和（或）缩短化疗周期。有放化疗禁忌的病人不推荐辅助治疗。

Ⅰ期（T1-2N0M0）结直肠癌 

不推荐辅助治疗。

Ⅱ期结肠癌的辅助化疗 

Ⅱ期结肠癌，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）且为错配修复正常（pMMR）或微卫星稳定（MSS）、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足（少于12枚）、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。

（1）无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。

（2）有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的CapeOx或FOLFOX方案或者单药5-FU/LV、卡培他滨，治疗时间3～6个月。

（3）如肿瘤组织检查为错配修复缺陷（dMMR）或高水平微卫星不稳定性（MSI-H），不建议术后辅助化疗。

Ⅱ期直肠癌 

辅助放疗参见放疗章节。

Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗 

Ⅲ期结直肠癌病人，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用CapeOx，FOLFOX方案或单药卡培他滨，5-FU/LV方案。如为低危病人（T1-3N1）也可考虑3个月的CapeOx方案辅助化疗。

直肠癌辅助放化疗 

T3-4或N1-2距肛缘＜12 cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，根据术后病理情况决定是否行辅助放化疗，其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。

目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康、替吉奥、雷替曲塞及靶向药物。

目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物：5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向药物包括西妥昔单抗（推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型病人）、贝伐珠单抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。

（1）在治疗前推荐检测肿瘤K-ras、N-ras、BRAF基因及微卫星状态。

（2）联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌病人的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗（推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型病人），CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±贝伐珠单抗。对于肿瘤负荷大、预后差或需要转化治疗的病人，如一般情况允许，也可考虑FOLFOXIRI±贝伐珠单抗的一线治疗。对于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型需转化治疗的病人，也可考虑FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗。

（3）原发灶位于右半结肠癌（回盲部到脾曲）的预后明显差于左半结肠癌和直肠（自脾曲至直肠）。对于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型病人，一线治疗右半结肠癌中抗VEGF单抗（贝伐珠单抗）联合化疗的疗效优于抗EGFR单抗（西妥昔单抗）联合化疗，而在左半结肠癌和直肠癌中抗EGFR单抗联合化疗疗效优于抗VEGF单抗联合化疗。

（4）三线及三线以上治疗病人推荐瑞戈非尼或呋喹替尼或参加临床试验，也可考虑曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根据病人病情及身体情况，调整第一周期治疗初始剂量。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的病人也可考虑西妥昔单抗±伊立替康治疗（推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型）。

（5）一线接受奥沙利铂治疗的病人，如二线治疗方案为化疗±贝伐珠单抗时，化疗方案推荐FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他滨。对于不能耐受联合化疗的病人，推荐方案5-FU/LV或卡培他滨单药±靶向药物。不适合5-FU/LV的晚期结直肠癌病人可考虑雷替曲塞治疗。

（6）姑息治疗4～6个月后疾病稳定但仍然没有R0手术机会的病人，可考虑进入维持治疗（如采用毒性较低的5-FU/LV或卡培他滨单药或联合靶向治疗或暂停全身系统治疗），以降低联合化疗的毒性。

（7）对于BRAF V600E突变病人，如果一般状况较好，可考虑FOLFOXIRI+贝伐珠单抗的一线治疗。

（8）对于dMMR或MSI-H病人，根据病人的病情及意愿，在MDT讨论下可考虑行免疫检查点抑制剂治疗。

（9）晚期病人若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗。

（10）如果转移局限于肝和（或）肺，参考肝/肺转移治疗部分。

（11）结直肠癌术后局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除、放疗或消融等局部治疗，以达到无肿瘤证据状态。如仅适于全身系统治疗，则采用上述晚期病人药物治疗原则。

晚期病人在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择局部治疗，如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。

最佳支持治疗应该贯穿于病人的治疗全过程，建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面：（1）疼痛管理。准确完善疼痛评估，综合合理措施治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理止痛药物的不良反应，同时关注病因治疗。重视病人及家属疼痛教育和社会精神心理支持，加强沟通随访。（2）营养支持。建议常规评估营养状态，给予适当的营养支持，倡导肠内营养支持。（3）精神心理干预。建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。

临床试验有可能在现有标准治疗基础上给病人带来更多获益。鉴于目前标准药物治疗疗效仍存在不少局限，建议鼓励病人在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验。

对于有特殊基因变异的晚期结直肠癌（如BRAF基因突变、HER2扩增、K-ras、BRCA基因致病突变、NTRK基因融合等），国外有早期小样本研究显示其对应的靶向治疗具有一定疗效。首先推荐此类病人参加与其对应的临床研究，也可考虑在有经验的肿瘤内科医生指导下尝试特殊靶点的治疗。对于标准治疗失败的病人，可考虑在有资质的基因检测机构行二代测序（next generation sequencing，NGS）来寻找适合参与的临床研究或药物治疗。目前，对于MSS或pMMR病人，免疫检查点抑制剂单药无明显疗效。应根据病人病情及意愿，在充分知情的情况下，鼓励其参加免疫检查点抑制剂与其他药物联合的临床研究。

（参考文献略）

来源：中国抗癌协会大肠癌专业委员会