大连老年人炎症性肠病的进展

夏璐 上海嘉会国际医院 消化科

IBD的发病年龄呈双峰分布，多数IBD确诊的年龄段在20-40岁，但仍有大约15%的病例发生于60岁以后。此外随着年轻确诊患者的年龄增长，老年IBD患者人群将逐渐增加。晚发IBD中以UC多见，且男性发病多于女性，其临床特征也有别于青年期发生的IBD。由于合并症较多且药物不良反应高于年轻患者，因此老年IBD患者总体住院和死亡的风险增加。随着人口老龄化，对于老年IBD的优化管理也将变得越来越重要。

本文介绍近期发表的一项关于老年IBD的荟萃分析及系统综述（Progression of Elderly-Onset Inflammatory Bowel Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis of Population-based Cohort Studies. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020），该研究目的在于汇总和分析老年发病IBD（EO-IBD）的进展，并将其与成人发病（AO-IBD）进行比较。

该研究汇总了老年发病的IBD患者在住院、手术、死亡率，治疗方式以及恶性肿瘤发生的累积风险。使用荟萃分析，研究1年，5年和10年事件累积风险，并与同一队列中AO-IBD患者的数据进行了比较。

研究共纳入9项研究，包含了14,765例EO-IBD患者。EO-CD患者的5年累积手术风险为22.6％，与AO-CD患者相似。EO-CD患者与AO-CD患者的皮质激素总体暴露水平相当（5年风险为55.4％），但免疫调节剂（31.5％）或生物制剂（6.5％）的使用率在EO-CD患者明显低于AO-CD患者。

同样，在EO-UC患者中，其5年累积手术风险为7.8％，与AO-UC患者的风险相似。EO-UC患者与AO-UC患者的皮质激素总体暴露水平相当（5年风险为57.2％），但免疫调节剂（16.1％）或生物制剂（2.0％）的使用率在EO-UC患者明显低于AO-UC患者。

与普通人群相比，EO-IBD患者的死亡率似乎增加，但恶性肿瘤发病率无显著区别。

在许多发达国家，IBD患病率超过总人口的0.3％，预计在未来十年内将达到0.9％的水平。虽然IBD在年轻人中更多发，但据报道，多达10%~15％新诊断IBD发生在60岁以上的人群中，发生率高达18.9/10万人，IBD患者中老年发病的情况预计会随着人口的持续老龄化而进一步增加。

IBD在老年患者更可能会出现非典型症状。腹痛和发热，体重减轻等全身表现在老年人中较少出现。老年人CD更加频繁出现于结肠，因此老年CD患者更易出现血便，而较少有腹痛。老年UC患者病变最常波及左侧结肠，广泛结肠病变和孤立性直肠炎比其他年龄阶段的成年人相应减少。老年UC患者住院率更高，这些现象均说明老年患者起病时症状更加严重，诊断和治疗也更加困难。

过去一般认为EO-IBD的病情较轻，而且老年人在有其他合并症的情况下治疗趋向保守。但是，最近的基于人群的研究提示EO-IBD可能和AO-IBD一样会出现疾病进展，包括手术、住院和疾病进展风险相似。与年轻患者相比，老年患者免疫功能较差，并且药物代谢发生改变，同时合并使用多种药物，这也引发了对老年IBD患者用药安全性方面的更多顾虑。

EO-IBD患者中激素的累积使用量很高，因此老年患者更易发生感染，特别是口服皮质醇激素的老年患者。高龄是多种细菌感染的危险因素。激素使用还与心血管事件和血栓栓塞事件的风险增加相关，在老年患者尤其需避免长期使用。EO-IBD的免疫调节剂和生物制剂使用率明显低于AO-IBD。年龄大于50岁是使用免疫制剂引发机会感染的危险因素。接受TNF抑制剂治疗的65岁以上IBD患者，与年轻患者或同年龄未接受此治疗的患者相比，出现严重感染、恶性肿瘤和死亡的比例更高。

从减少感染并发症的风险来看，建议老年患者注射疫苗以预防感染。ECCO也推荐老年人血清反应阴性的IBD患者应该在使用免疫抑制剂前接种水痘带状疱疹病毒疫苗，也建议接种疫苗预防肺炎链球菌和流感病毒，具体建议包括超过65岁和/或使用免疫抑制剂的患者应至少进行一次肺炎球菌疫苗接种，5年后再次接种，每年应进行流感疫苗注射接种等。

EO-IBD手术和住院的危险因素与AO-IBD相似，老年IBD患者住院负担和住院费用更高，心血管疾病和感染可能是再次入院的最常见原因。无论是CD还是UC，老年患者与年轻患者的手术适应证并无不同，单独的年龄因素不能精确预测手术治疗风险。老年患者手术的风险很高，约10％患者在诊断30天内发生严重的并发症，而4％的患者死亡。与同年龄普通人群相比，EO-IBD患者全因死亡的风险可能更高，但无更高的恶性肿瘤发生率，这种情况在老年患者（60-69岁）与高龄患者（70岁以上）中无区别。

随着老年IBD疾病负担的逐渐增加，我们迫切需要为老年人的治疗模式提供安全性即有效性方面的循证依据，采用MDT模式（如下图），为老年患者制定治疗方案时充分考虑个体的合并症、感染风险、肿瘤发生风险、内镜操作风险、治疗药物不良反应、药物相互作用以及长期随访方式等，并早期识别高危因素，以便更准确地权衡老年患者用药的风险与获益。