有胃病又必须服用阿司匹林，怎么办？
投稿发送至DDP@high-med.com
应聘全职及兼职编辑，发送简历至
chenlf@high-med.com
阿司匹林是预防心脑血管疾病的重要药物，但在临床上因服药而致消化性溃疡、出血的并不少见，如何安全地使用阿司匹林相当重要，阿司匹林改为氯吡格雷是否会更安全？
阿司匹林是预防心脑血管疾病的重要药物，是临床上最常用的药物，其最常见的不良反应是消化道损伤，可引起上腹不适、胀闷、疼痛、消化不良、厌食、恶心、呕吐等症状，长期服用阿司匹林可引起胃十二指肠糜烂、溃疡、出血、穿孔等等，要重视阿司匹林对胃肠道的损伤，正确评估其消化道风险，做好预防相当重要！
要重视阿司匹林对胃肠道的损伤
口服阿司匹林可直接损伤胃黏膜，但更主要的是阿司匹林吸收后可抑制内源性前列腺素的合成，前列腺素是胃黏膜的重要保护因子，对维持胃黏膜屏障功能相当重要。由于前列腺素减少，胃黏膜屏障功能削弱，容易导致胃黏膜充血水肿、糜烂、溃疡、出血。
阿司匹林，不管是普通片还是肠溶片，不管饭前服还是饭后服，只要是阿司匹林都会损伤胃黏膜，尤其原有胃病者、高龄患者会更严重，更易发生消化道出血。
服阿司匹林3、4天胃黏膜就会发生损伤，服药3个月时胃黏膜损伤达到高峰，12个月内是消化道损伤的多发阶段，12个月后消化道损伤发生率虽然会有所降低但仍然会明显高于普通人群。
即使小剂量阿司匹林（75mg/d）仍然会导致胃黏膜的损伤，尤其是消化道出血的高危人群。
阿司匹林引起消化道出血的高危人群：
■ 年龄≥65岁，尤其70岁以上的高龄患者；
■ 有消化道溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）或原有出血病史；
■ 合并幽门螺杆菌感染；
■ 联合抗血小板治疗（如氯吡格雷）；
■ 联合抗凝治疗（如华法林）；
■ 联合使用其他非甾体类抗炎药；
■ 联合糖皮质激素类药物治疗。
有些患者会问：既然阿司匹林对胃有损伤，改用氯吡格雷是否可减少对胃的损伤？
答案是否定的！
氯吡格雷是腺苷二磷酸（ADP）受体拮抗剂，能选择性阻断血小板膜上的ADP受体，从而拮抗血小板的聚集。因此，氯吡格雷与阿司匹林一样都具有抑制血小板聚集的作用，是预防心脑血管动脉粥样硬化性疾病的常用药物。
氯吡格雷虽然不会直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻断新生血管的生成，影响胃黏膜的自行修复功能，削弱了胃黏膜保护屏障。在胃酸、胃蛋白酶、胆汁、药物、酒精、幽门螺杆菌等等损伤因子的作用下可发生糜烂、溃疡，氯吡格雷可加重已存在的胃肠道损伤，影响糜烂、溃疡的愈合，甚至导致其出血和穿孔。
有研究比较阿司匹林和氯吡格雷的副作用。325mg/d阿司匹林和75mgd氯毗格雷相比，总不良反应发生率无差异，出血并发症亦无差异。883例患者服用1年氯吡格雷较阿司匹林组（325mg/d）消化道大出血只减少1例，而严重皮疹和腹泻在氯吡格雷组更为多见。
因此，氯吡格雷诱发消化道出血并不比阿司匹林少，目前对于服用阿司匹林引起胃肠道损伤的患者，不主改换成氯吡格雷，而是主张阿司匹林加用质子泵抑制剂以防止消化道出血。
需要长期服用阿司匹林的患者，如何来防止胃肠道的损伤？
患者服药之前需先找消化内科医生就诊，做胃镜、幽门螺杆菌检查，了解你现在胃病情况，必要时预先予以治疗。
1
幽门螺杆菌检查
幽门螺杆菌、胃酸、阿司匹林都是重要的胃黏膜损伤因子，两者叠加会加重胃黏膜损伤，更易导致消化性溃疡和出血。
在2017年的《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》中明确指出：计划长期服用非甾体抗炎药( 包括低剂量阿司匹林)之前必须根除幽门螺杆菌。
检查幽门螺杆菌的方法很多，单纯查菌临床上推荐13C或14C呼气试验，安全、方便、快捷、准确性高。
若幽门螺杆菌阳性，必须先予以根除。目前主张四联疗法，即：双倍剂量质子泵抑制剂（PPI）+ 两个抗生素+ 铋剂，疗程10～14天。
治疗后停药一个月，复查13C或14C呼气试验以确保幽门螺杆菌被根除。
2
胃镜检查
胃镜检查的目的是了解患者当前胃病情况，有无胃十二指肠糜烂或溃疡 ，以评估使用阿司匹林的患者消化道出血的危险等级。
1）若胃镜检查明确患者有胃十二指肠糜烂或溃疡，必须先予以药物治疗，常用PPI联合胃黏膜保护剂治疗2～3个月。若溃疡明显者在服药后需复查胃镜，以确保溃疡呈白色疤痕愈合。
胃病治愈后再服用阿司匹林。
2）对慢性溃疡患者，尤其过去有出血史的病人，即使胃药治疗后胃镜复查溃疡已经愈合，对这类消化道出血的高危患者，最好在服阿司匹林的同时长期服用PPI，以防溃疡复发和再出血。
3）胃镜检查仅诊断为浅表性胃炎或萎缩性胃炎者，可以直接服用阿司匹林。
4）胃食管反流病在临床上比较常见，包括食管炎、胃镜检查阴性的胃食管反流症，常表现为反酸、烧心，很多病人将其误认为胃病，其实这类病人的主要原因是食管下括约肌一过性松弛，胃食管反流症还有内脏敏感性增高，与胃十二指肠的糜烂、溃疡发生原因不一样，这类病人可以服用阿司匹林，遵医嘱治疗即可。
3
高龄患者
对70岁及以上高龄患者，由于胃黏膜屏障功能明显退化，建议服阿司匹林的同时每天服用标准剂量的PPI以防出血。
那么，长期服用PPI的安全性如何呢？
据研究，长期使用PPI，连续、每天使用超过1年，会增加患胃癌的风险！还可能发生诸如恶心、呕吐、腹胀、便秘、肾脏损害等副作用。
对于需要长期使用PPI的患者，我建议：
1）首先必须根除幽门螺杆菌。
2）尽量用最小剂量PPI进行维持治疗。
3）PPI与H2受体阻断剂（如雷尼替丁、法莫替丁等）交替使用，可减少两者长期使用的副作用，又可以避免H2受体阻断剂的耐药。
总之，如果患者有明确指征必须服用阿司匹林时，必须先找消化科医生就诊，消化科医生会建议你做胃镜、幽门螺杆菌等检查以了解你现在胃病的状况，结合你的年龄、服用的药物来评估你是否是消化道出血的高危患者。建议：
? 如果原有胃病者，建议治愈后再服阿司匹林；
? 若幽门螺杆菌阳性者，必须先予以根除；
? 对70岁以上高龄患者，除根除幽门螺杆菌外，建议预防性服用标准剂量的PPI；
? 对慢性溃疡者，尤其过去有出血史的病人，建议长期联用PPI；
? 服阿司匹林后发生消化性溃疡和出血的患者，改用氯吡格雷并不能减少消化道并发症，而主张阿司匹林同时联用PPI；
? 为了减少长期服用PPI的副作用，可以PPI与H2受体阻滞剂交替使用。
作者：王伯军 来源：王伯军大夫谈消化
