难治性胃轻瘫：内镜下幽门切开术治疗系统回顾
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内镜权威杂志Gastrointestinal Endoscopy 2020年4月在线发表了有关内镜下幽门切开术治疗难治性胃轻瘫的系统回顾，纳入10个研究，10项研究符合纳入条件（292例患者）；而10项研究中的2项为前瞻性研究，其中美国7项，法国2项，中国1项。是目前已经发表的纳入人群最多、最全面的系统回顾研究，提示G-POEM技术在胃轻瘫治疗中临床运用中具有较好的前景，值得分享。
胃轻瘫诊治概况
胃轻瘫（GP）是一种功能性疾病，在没有机械性阻塞的情况下存在胃排空延迟。临床表现包括餐后饱胀和上腹部不适、腹胀、恶心、呕吐和呕吐。此外，GP的临床负担已因生活质量下降和营养状况受损而加重，导致GP相关住院率增加。一些疾病与GP相关，大约90％患有糖尿病，其余为特发性或术后GP；其他病因包括神经系统/肌肉疾病和胶原血管疾病。饮食改良和运动疗法，如甲氧氯普胺，是最初的治疗方法。但是，由于这些方法的耐受性较差，因此只能适度满足临床需求。
为了评估特定的病理生理机制，Mearin等人通过测压法描述了异常强烈和延长的幽门收缩发作，称为“幽门痉挛”。这种幽门功能障碍已通过使用新型且更简单的设备，例如内镜功能性管腔成像探头（EndoFLIP）来诊断。目前临床上治疗手段有多种，如电刺激、幽门肉毒杆菌毒素注射、放置幽门支架和腹腔镜幽门环肌切开等治疗手段。 不幸的是，还没有设计良好的前瞻性研究来证实这些措施的疗效。
经口内镜下幽门切开术
（G-POEM）技术简介
经口内镜下幽门切开术（G-POEM）是由Khashab等人引入的一种微创内镜手术方法。G-POEM类似用于治疗贲门失弛缓症的经口内镜肌切开术（POEM）的方法，在切开圆形和倾斜的肌束之前，先创建一条幽门前黏膜下通道延伸至幽门。
具体技术步骤如下：
1.于胃窦前壁部距幽门5cm处行黏膜下注射， 注射液为靛胭脂、肾上腺素和生理盐水的混合液；
2.纵形切开黏膜层2cm，暴露黏膜下层；分离黏膜下层，建立黏膜下隧道至超过幽门环 0.5cm；
3.于隧道入口处1cm左右切开幽门环形肌至隧道终点处；
4.处理创面；
5.最后予金属夹关闭黏膜层入口。
引自：Surg Endosc. 2018 Feb 12. doi: 10.1007/s00464-018-6112-5
研究和患者特征
该系统回顾通过检索文献439条。对标题和摘要进行初步筛选之后，选择了17篇文章作为全文进行审阅。其中，2015年至2019年之间发表的10篇文章符合选择标准。美国7项研究（227例），法国2项（49例），中国1项（16例）。除2项研究外，所有研究均为单中心研究。八项研究采用回顾性设计，其中两项为前瞻性研究。纽卡斯尔-渥太华平均得分为5.5（范围是5-6）。研究特征总结在表1中。
| 第一作者和参考文献 | 出版物 | 年 | 国家 | 设计 | 单中心或多中心 | 纽卡斯尔-渥太华磅 | 患者人数 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 徐23 | 全文 | 2018年 | 中国 | 回顾性 | 单 | 5 | 16 |
| 马利克22 | 全文 | 2018年 | 美国 | 回顾性 | 单 | 5 | 13 |
| 什洛莫维茨18 | 全文 | 2015年 | 美国 | 回顾性 | 单 | 5 | 7 |
| 雅克24 | 全文 | 2019年 | 法国 | 预期 | 单 | 5 | 20 |
| 麦卡文卡莫尔25 | 全文 | 2019年 | 美国 | 回顾性 | 单 | 6 | 30 |
| 冈萨雷斯19 | 全文 | 2017年 | 法国 | 回顾性 | 单 | 6 | 29 |
| 卡哈列21 | 全文 | 2018年 | 美国 | 回顾性 | 多中心 | 6 | 33 |
| 卡沙卜26 | 全文 | 2017年 | 美国 | 回顾性 | 多中心 | 6 | 30 |
| 罗德里格斯27 | 全文 | 2018年 | 美国 | 预期 | 单 | 6 | 100 |
| 薛20 | 全文 | 2017年 | 美国 | 回顾性 | 单 | 5 | 14 |
十项研究报告了292例接受G-POEM治疗难治性GP患者。272名患者中的76名（27.9％）是男性（由9项研究提供），平均年龄为50.5±6.0岁，范围为45.0~63.5岁（由8项研究提供）。在292例患者中，有78例（26.7％）患有术后GP，78例（26.7％）患有糖尿病相关的GP，还有15例（5.1％）患有其他潜在疾病。其余121例患者（41.5％）被归为特发性。
所有纳入的患者此前一线药物治疗失败。九项研究（285例患者）报告了以前的干预方法：最多的方法是肉毒杆菌幽门内注射（28.1％）和使用胃电刺激器（12.6％）。分别有4例和1例进行了幽门支架置入术（1.4％）和扩张术（0.3％）。先前有4例（1.4％）患者进行了腹腔镜幽门手术。
内镜幽门切开术在所有292例手术中都是可行的。大多数手术采用在大弯侧（55.5％）入路。33.2％的选择小弯侧入路。在16例和17例患者中，分别采用前壁或后壁入路。
平均肌切开术长度为2.7±0.7厘米，范围为2.0~3.5厘米（6项研究报告）。钛夹夹闭（266/285例）和荷包缝合术（21/285）是封闭胃黏膜切开术的两种闭合策略。据报道，两名患者同时接受了钛夹联合荷包缝合来闭合隧道口。总体而言，八项研究报告平均手术时间为62.4±27.0分钟（范围33.8~119.0分钟）。
| 操作细节 | 结果 |
|---|---|
| 技术成功率 | 292/292（100） |
| 内窥镜入路 | |
| 大弯 | 162/292（55.5） |
| 小弯 | 97/292（33.2） |
| 前壁 | 16/292（5.5） |
| 后壁 | 17/292（5.8） |
| 平均肌切开长度，厘米 | 2.7±.7 |
| 封闭策略 | 285/292（97.6） |
| 钛夹封闭 | 266/285（93.3） |
| 荷包缝合 | 21/285（7.7） |
| 平均手术时间，分钟 | 62.4±27.0 |
在10项研究中，平均随访期为7.8±5.5个月。术后83.9％的患者症状改善显著（由8个研究提供）。荟萃回归分析的结果显示，临床成功率与患者特征（例如性别，年龄，GP病因，术前GCSI评分，胃排空闪烁显像术评估和先前幽门定向治疗）之间无显著相关性。
多元回归分析
| 变量 | 系数 | 下限为2.5％ | 上限97.5％ | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 平均年龄，y | .00 | –.08 | .08 | .947 |
| 男性，％ | –.17 | –2.49 | 2.14 | .884 |
| 病因：术后GP，％ | –.41 | –2.12 | 1.30 | .637 |
| 病因：糖尿病GP，％ | 1.18 | –2.02 | 4.38 | .470 |
| 病因：特发性，％ | –.57 | –3.01 | 1.87 | .646 |
| 平均GCSI分数 | .48 | –.68 | 1.65 | .415 |
| GES（半排空时间） | .00 | –.01 | .01 | .446 |
| GES（2小时保留） | .04 | –.08 | .15 | .551 |
| GES（4小时保留） | –.01 | –.04 | .03 | .784 |
| 先前治疗：扩张，％ | –6.79 | -22.11 | 8.52 | .384 |
| 先前治疗：肉毒杆菌，％ | –.32 | –1.72 | 1.09 | .660 |
| 先前治疗：幽门手术，％ | –5.74 | –17.45 | 5.97 | .336 |
| 先前治疗：经幽门支架置入术，％ | 2.90 | –5.64 | 11.44 | .505 |
| 先前的治疗：胃刺激物，％ | –3.25 | –8.16 | 1.667 | .195 |
GP，胃轻瘫；GCSI，胃轻瘫主要症状指数；GES，胃排空闪烁扫描。
手术效果分析
六项研究报告了术前和术后GCSI评分。术前GCSI平均得分为3.3±0.6，术后GCSI平均得分为1.61±0.61（P<0.001）。
比较术前和术后闪烁显像的平均值，在2小时和4小时时残留百分比显著降低：74.9％±5.2％与52.5％±10.8％（P<0.001）和44.1％±13.0分别为20.6％±9.5％（P <0.001）。
根据所有研究报告的数据，有26种手术导致不良事件，总合并率为6.8％。术中和术后出血发生率分别为1.9％和2.6％。据报告有5例胃溃疡，合并发生率为2.3％。此外，分别有3例和1例报告了穿孔和腹膜脓肿。在1％的病例报告了诸如幽门狭窄等晚期事件 。平均住院时间为3.4±1.6天，范围为1.3~6.0天。
G-POEM是治疗胃轻瘫的一种
有效手段，疗效和安全性均较高
GP仍然是一个棘手的临床问题，几乎没有确定和可持续的解决方案。对于难治性病例，以幽门为导向的手术选择侵袭性过强。食管POEM治疗贲门失弛缓症的技术可行性和临床成功为治疗其他胃肠道动力性疾病（包括GP）带来了新途径。
在这篇系统评价中，对所报告的技术成功率、临床有效率和不良事件进行了全面评估。G-POEM的疗效数据具有相关性，100％的技术成功率与良好的安全性相结合，最终证明了该技术的可行性。考虑到与POEM在操作上的相似性，食管手术已经显示出如此高的技术成功率，这也不足为奇。尽管在接受先前介入治疗的患者中可行性不高，在该分析中，由于可用数据有限，无法根据以前的治疗方法对G-POEM的疗效进行分类。但是，该研究提示既往的治疗似乎并未影响后续的G-POEM操作。
其次，尽管临床成功的定义仍未标准化，但G-POEM似乎是一种有效的选择（83.9％），在GCSI和闪烁显像研究中都有显著改善。当前，没有可靠的数据可帮助预测哪些患者将从G-POEM中受益最多。在这种情况下，GCSI评分旨在捕获纯粹与幽门痉挛相关的症状，可以被视为是一种易于使用的对幽门肌切开术做出反应的指标。此外，尽管在大多数纳入研究中未进行研究，但建议将胃排空闪烁照相术以外的客观指标（如幽门测压法和阻抗法）作为结果预测的工具。该系统分析进行了单因素回归分析，以调查患者的特征、GP病因、术前评估以及先前针对幽门治疗是否与G-POEM疗效相关，结果提示这些因素对GPOEM疗效没有影响，需注意的是纳入的样本量有限。实际上，只有对GP的生理病理机制有更好的了解，才能对治疗性手段定位方面取得真正的突破。
该系统分析的缺陷
该系统分析的结论受到所纳入研究固有的一些缺陷的影响。
首先，由于G-POEM是一项相对较新的技术，因此仍缺乏长期的症状缓解数据。此外，除127以外的所有研究均招募了不到50名患者，从而无法对G-POEM结果进行任何可靠的估计。尽管如此，该研究认为将近300名患者的综合样本量进行了6个月以上的随访，这增加了对这项技术的获益的信心。
其次，所有纳入的研究均未报告与手术或内镜幽门定向疗法的正面对比。缺乏干预性设计的研究使得支持GP的G-POEM的整体证据水平仍然很低。但是，G-POEM的安全性方面令人鼓舞。
相反，该研究分析的主要优势之一是唯一的轻度至中度研究间异质性，涉及不同结局。
总结
总而言之，G-POEM似乎是一种有前途的内窥镜技术，具有令人信服的数据，无论是短期的主观疗效还是客观疗效，以及安全性方面。有待通过大型对照试验来进一步证明G-POEM可能比其他幽门导向的介入治疗方法更具有优势。
参考文献：Gastrointest Endosc. 2020 Apr;91(4):746-752.e5
作者：青大夫
来源：南方医院消化科青海涛大夫
