大连标准与规范丨新型冠状病毒肺炎消化系统诊

目前参与COVID-19诊治的医师包括各级医院不同专业的医师、全科医师等，对消化系统疾病和症状的诊治经验差异较大。据一项对全国2 209名消化内科医师的调查，专科医师对COVID-19消化系统损害知识的正确回答率为31%~35%，提示对COVID-19消化系统损害的相关知识和动态进展掌握不够[2]。鉴于临床救治工作需要、境外患病率和输入病例增加，有必要制定COVID-19消化系统诊疗共识。本共识由亲临抗疫一线参与COVID-19救治工作的我国消化内科知名专家多次讨论（网络）修改而成。COVID-19是一种新的感染性疾病，全球对其认识在不断加深与演变，本共识基于目前数据和临床经验，尚需不断更新完善。

本共识采用的疫情疾病中文名称与国家卫健委办公厅、国家中医药管理局办公室最新发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[1]保持一致；英文名称采用世界卫生组织（WHO）发布的COVID-19；新型冠状病毒英文名称采用2019-nCoV。

在我国，COVID-19被定为乙类传染病，按甲类传染病管理。目前公认的传播途径是经呼吸道飞沫和接触传播。COVID-19以呼吸道症状首发者占绝大多数，也有以消化道症状为首发[3]。目前，粪便可以检测到2019-nCoV核酸[1,4,5]，也分离到活病毒[1]。当含有2019-nCoV的粪便或消化液排出体外，这些被污染的物质，有可能通过手或其他部位接触发生传播；含有2019-nCoV的消化液或排泄物，如果产生飞沫或气溶胶（如呛咳、呕吐物、粪水喷溅）悬浮在空气中，被易感者吸入呼吸道可能造成传播与感染。消化道污物是否传播2019-nCoV到人体引起疾病尚需要直接证据，但临床上应注意预防COVID-19消化道污物造成的接触或空气传播。

COVID-19消化系统可表现多种症状与变化。该病多数报道男性多于女性[2,5,6]，也有报道女性多于男性[7]；中位年龄分别报道为47.0[5]、55.5[6]、56[3]及57岁[7]，以中老年多见。最常见的临床表现为发热（88.7%）和咳嗽（67.8%）[5]；消化系统表现有食欲下降（39.9%~50.2%）[3,7]、腹泻（2.0%~49.5%）[3,5,6,7]、恶心（1.0%~29.4%）[3,5,6,7]、呕吐（3.6%~15.9%）[3,5,7]、腹痛（2.2%~6.0%）[3,7]，重症患者可出现消化道出血（4.0%）[8]。入院时检查，39.1%的患者存在不同程度的肝酶学异常[7]，39.9%的患者表现乳酸脱氢酶升高[3]。危重组肝酶异常率（67.4%）高于非危重组（34.1%）[7]，危重组天冬氨酸氨基转氨酶（AST）值高于非危重组[3,7]。虽然已发表文献及各中心数据存在差异，但消化系统症状和表现是COVID-19的临床组成部分。

COVID-19引起消化系统症状与损害的机制尚不清楚。有限的尸检和穿刺病理报告显示食管、胃、肠道、肝脏均有损伤[1,9]。除了肺炎造成的缺氧、全身系统炎症损伤、治疗药物不良反应外，2019-nCoV可通过其受体血管紧张素转换酶Ⅱ（ACE2）进入人体细胞，ACE2在呼吸器官及食管、小肠、结肠都有表达[10]，2019-nCoV是否通过ACE2直接作用消化道靶器官引起相应症状和损伤，有待进一步研究。

不同研究报道COVID-19腹泻的发生率差异较大[3,5,7]，多出现于起病后1~8 d，中位时间3.3 d，有的以腹泻为首发症状[3]；患者腹泻可持续1~14（4.1±2.5）d；腹泻次数（3.3±1.6）次/d，最多可达9次/d，34.3%为黄色稀水样便；约6.9%的患者出现粪便检测异常，镜下白细胞阳性占5.2%，符合病毒性腹泻的特征[7]。

指COVID-19时新发生的腹泻，不包括药物不良反应引起的腹泻，有报道可达22.2%[7]。COVID-19确诊或疑似病例，出现腹泻症状时（尤其病程第一周），应首先考虑COVID-19相关腹泻，需与药物性腹泻、其他合并症引起的腹泻相鉴别。

目前尚无治疗COVID-19的特效药物，主要是对症治疗。可酌情选用双八面体蒙脱石散止泻，如伴有腹痛，可选用解痉剂。有的乳杆菌益生菌对动物冠状病毒性腹泻有效[11]，对人冠状病毒相关性腹泻疗效不清楚，可试用。必要时，适当补充液体维持电解质平衡。

抗流感或其他抗病毒药物常试用于COVID-19患者的治疗。奥司他韦和阿比多尔临床应用较广泛，腹泻发生率约为55.2%[7]。其他可引起腹泻的抗病毒药物有磷酸氯喹、洛匹那韦、瑞德西韦，以及中成药如莲花清瘟胶囊等。

若使用上述药物后出现腹泻或原有的腹泻加重，停药或减量后腹泻停止或减轻，应考虑药物性相关性腹泻。抗病毒药物引起的腹泻，如果为轻症（<4次/d）且患者可耐受，无需停药或换药，一般可自行缓解；症状严重或不能耐受者，应停药或换用其他抗病毒药物，其余对症治疗原则同前。

AAD是指伴随抗生素使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。AAD常是抗生素造成肠道微生态失衡引起的腹泻；近1/3患者为难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI）所致[12]。

COVID-19多见于老年人及合并其他慢性病者，COVID-19常继发下呼吸道细菌感染，喹诺酮等广谱抗生素使用广泛。有报道COVID-19重症患者中94%应用抗菌药物、58%应用糖皮质激素、71%使用了机械通气、67%出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等[8]，这些都是AAD/CDI的高危因素。虽然目前在COVID-19的临床治疗中未见AAD/CDI报道，但重症监护治疗病房（ICU）住院患者CDI检出率可达60%[13]。CDI主要症状是腹泻，也可以没有明显腹泻而CDI检测阳性，存在接触传播的风险，对于COVID-19住院患者、特别是重症患者，需警惕和重视CDI。

为提高COVID-19患者CDI的检出，减少CDI接触传播，有检测条件时可对有以下危险因素者进行CDI的检测：使用广谱抗菌药物和（或）质子泵抑制剂超过一周；入住ICU；为老年患者且住院时间1周以上；合并心功能不全、糖尿病、肾功能不全、肿瘤、电解质或凝血功能紊乱等。同一次腹泻发作期（7 d内）不推荐重复实验室检测。

预防AAD/CDI应去除或避免高风险因素，如合理使用广谱抗菌药物，保证抗感染治疗基础上尽量使用窄谱抗生素，合理使用糖皮质激素等。可视具体情况选用益生菌制剂预防AAD。若难辨CDI检测阳性，患者住院应单独隔离，注意手卫生、环境消毒等措施延缓、阻断CDI的医院内传播。

COVID-19肝功能异常发生率可达39.1%[7]及43.4%[6]。39.1%患者在入院当天第一次（非发病第一天）实验室检查显示丙氨酸转氨酶（ALT）[（79.1±57.5）U/L]、AST[（74.3±65.6）U/L]或胆红素水平轻度升高，以ALT升高为主；个别患者ALT（385 U/L[7]及7 590 U/L[6]）、AST（588 U/L[7]及1 445 U/L[6]）、碱性磷酸酶（ALP）（235 U/L）[7]、γ-谷氨酰基转移酶（GGT）水平（224 U/L）[7]可显著升高。另外，危重组肝功能异常者比例高于非危重组（67.4%比34.1%）[7]。COVID-19的肝损伤，可能为非嗜肝病毒的一过性肝细胞损伤，是否2019-nCoV通过肝脏、胆管细胞表达的ACE2[10,14]，直接损伤肝细胞有待新的研究。

抗病毒治疗药物如洛匹那韦、利托那韦、利巴韦林、中药等，退热使用的解热镇痛药，合并细菌感染时使用的抗生素如喹诺酮、头孢类抗菌素均可能导致药物性肝损伤[15,16]。需根据病史、药物使用等做出诊断或鉴别诊断。其他原因所致肝功能损伤，如COVID-19时呼吸困难，长期缺氧可导致肝功能损伤。有时多种因素共存，共同作用导致肝损伤。COVID-19确诊或疑似病例，或有接触史且2019-nCoV核酸或特异抗体检测阳性，实验室检查显示血清转氨酶升高，胆红素可轻度升高；排除嗜肝病毒性肝炎、药物性肝损伤、脂肪性肝病、自身免疫性肝病或其他肝病病史；可诊断COVID-19相关肝损伤。

COVID-19相关肝损伤多数轻微肝功能异常（不超过参考值的2倍），只需动态观察肝功能变化，不需药物治疗。对于抗病毒药物引起的肝损伤，肺炎治疗应放在首位，肝脏功能异常如较明显，应进行保肝治疗。常用保肝治疗药物有还原性谷胱甘肽，适用于病毒性、药物性及其他化学物质毒性引起的肝脏损害；甘草酸衍生物及其复方制剂，具有抗炎、保护肝细胞、改善肝功能、利胆作用，适用于肝功能异常的药物性肝损伤等。

COVID-19引起食欲下降较常见[3,7]。其原因可能包括多种因素，肺炎、缺氧、发热等机体反应，治疗药物的不良作用，肝损伤、悲伤、抑郁、焦虑等心理因素，均可能造成食欲下降。COVID-19引起的恶心呕吐，多为轻度表现，持续时间不长；恶心呕吐可能为COVID-19的一种临床表现，或由抗病毒药物的不良反应等引起。

在治疗原发病的同时，应处理高热，减少药物副作用，保肝治疗，心理干预，给予促进食欲的食物等，积极改善食欲。恶心呕吐的对症治疗可给予促动力药，如甲氧氯普胺、多潘立酮或其他5-羟色胺受体拮抗剂等。

COVID-19患者存在引起应激性胃黏膜病变的各种危险因素，如重症感染、缺氧、ARDS、机械通气、脏器功能衰竭、糖皮质激素或非甾体类抗炎药的使用，严重基础疾病[3,5,8]、心理应激等。

应激性胃黏膜病变的诊断需要内镜确诊，但内镜检查由于存在2019-nCoV传播的风险而受到限制。目前未见应激性胃黏膜病变发生率的数据，有报道COVID-19消化道出血发生率为4%[8]，据此推算，应激性胃黏膜病变发生率应高于此数据。

COVID-19应激性胃黏膜病变应以预防为主。COVID-19较重的患者具有上述一项以上危险因素时，可使用抑酸剂进行预防，质子泵抑制剂（PPI）为首选。肠内营养有助于预防应激性胃黏膜病变[17]，应尽量使用肠内营养。对出现黑便、粪便隐血阳性者，应首选PPI针剂抑酸治疗。胃黏膜保护剂临床使用广泛，口服或胃肠管给药方便，可适当选用。

COVID-19患者中约半数出现食欲明显下降。肠内营养除提供必要的能量外，有助于恢复肠道的消化、吸收及生理蠕动，维持消化道微生态和黏膜免疫的正常功能。在针对病原体没有特效药物情况下，营养支持治疗是关键措施之一。

肠内营养实施的途径，优先推荐经口进食。约80%的COVID-19患者为轻症或普通型，可选择经口进食。每日膳食中，碳水化合物提供的能量应占总能量的50%以上，其余部分可选用常用的肉、蛋等蛋白质餐食，及适量的蔬菜、水果。食物以温热、熟食为宜，调味品不宜过于浓烈，避免大量生冷水果。

对于有消化道症状的COVID-19重症患者，可进行营养风险评估[18]。若患者有消化道病变，无法耐受肠内营养，可补充肠外营养以保持正常的能量供应。一旦影响肠内营养的风险解除，应当尽早恢复肠内营养，鼓励经口进食。根据患者消化功能，给予温热的粥、软饭、面条等易消化食物；其他营养食品，根据患者接受程度及口味，个体化选择。有消化不良者，可给予消化酶。

对无法主动经口进食（如接受机械通气）者，可置入鼻胃管实施肠内营养。如果患者存在高危反流误吸风险或者无法耐受鼻胃管喂养，可置入鼻空肠管进行喂养。若患者肠内营养实施前使用了肠外营养，肠内营养初始治疗应按低能量、小剂量、多次喂养方式，逐渐过度到全能量进食，以减少胃肠道的反应或不耐受。注意及时评估患者能量需求和胃肠道耐受情况，调整肠内营养方案。

COVID-19重症患者多种药物同时使用，保证主要治疗基础上及时精简药物种类和剂量，保持食欲、肠内营养和其他消化道的功能。

消化内镜检查刺激患者口腔和咽部分泌并排出黏液，可引起呛咳、呕吐或大量粪水排出；注入胃肠腔的高压气体，可从胃肠道或内镜孔道喷溅到操作者周围的物品或空气环境中；一些操作需要麻醉甚至气管插管，存在COVID-19接触或空气传播的风险。在COVID-19疫区，结合卫生行政部门相关规定，建议暂停择期内镜检查与治疗。应保留急诊内镜诊疗工作，急诊内镜指征包括急性消化道大出血的诊断与治疗、消化道异物取出、化脓性梗阻性胆管炎和胆源性胰腺炎内镜治疗等。

疫区内镜中心有条件的按清洁区、缓冲区、污染区等区域布局，医务通道与患者通道分开。诊疗前如病情许可，先进行COVID-19初筛，包括体温、血常规、肺部CT、鼻咽拭子核酸检测、2019-nCoV特异性抗体测定等。如初筛阴性，医务人员按二级防护标准，佩戴外科口罩或医用防护口罩、一次性帽子、隔离衣和鞋套、护目镜和（或）防护面屏、橡胶手套。如为COVID-19确诊或疑似患者，应安排在专门的内镜操作间进行诊治，有条件的在负压手术室进行；医护人员按三级防护标准，加全面型呼吸防护器（如无，则需配戴360°面罩保护头颈部）及双层橡胶手套等。因病情紧急，未能进行COVID-19筛查的患者，按疑似病例处理。诊疗结束后，检查器械及操作间按标准进行消毒。胶囊内镜或一次性内镜不需清洗消毒，减少接触污物的机会，有内镜诊疗指征者可选用。

疫区建议暂停食管测酸、消化道动力检测、氢呼气试验检查、幽门螺杆菌呼气试验、粪便抗原检测等。

COVID-19患者可能以消化系统症状如食欲下降、恶心、呕吐、腹泻或肝酶异常等为主诉就诊；或有COVID-19密切接触史，在原来消化道疾病基础上复诊。疫情期间急诊、全科、消化专科门诊接诊患者，需排查COVID-19疑似人员，控制交叉感染。医护人员应具备相应的知识，完善分选、就诊流程，注意排查潜在COVID-19患者[19,20]。医师应实行首诊负责制，做到早诊断、早隔离，规范进行诊治工作。

引用本文：中华医学会消化病学分会. 新型冠状病毒肺炎消化系统诊疗专家共识 [J] . 中华医学杂志,2020,100 (16): 1212-1216. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200308-00645

作者：中华医学杂志   来源：中华医学杂志