急性胆管炎和胆囊炎的抗生素治疗（东京指南2018版）
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一、应当在任何操作开始时即进行胆汁培养。除I级以外的所有急性胆囊炎患者均应进行胆囊胆汁培养。（Recommendation1，level C）
建议在胆囊切除术中发现穿孔、气肿性改变或胆囊坏死时进行胆汁和组织培养。（Recommendation 2，level D）
不建议对I级社区获得性急性胆囊炎进行血培养。（Recommendation 2，level D）
急性胆管炎患者的胆汁培养阳性率为28%~93%，急性胆囊炎患者的胆汁或胆囊培养阳性率为29%~54%。
既往研究显示，急性胆管炎患者的血培养阳性率为21%~71%。近期的一项研究表明，TG13 I、II、III级急性胆管炎患者的血培养阳性率分别为15.2%、21%和25.7%。
急性胆囊炎的血培养阳性率低于急性胆管炎，近20年的研究显示血培养阳性率为7.7%~15.8%。
胆道感染中的常见致病菌较为明确，详见表1和表2。一项大样本、多中心的国际观察性研究表明，重度急性胆管炎中分离出的最常见致病菌为大肠杆菌（Escherichia coli）。
表1 急性胆道感染患者胆汁培养分离的常见微生物
从胆汁中培养分离出的细菌 | 占比（%） |
革兰阴性细菌 | |
大肠杆菌（Escherichia coli） | 31~44 |
克雷伯杆菌属（Klebsiella spp.） | 9~20 |
假单胞菌属（Pseudomonas spp.） | 0.5~19 |
肠杆菌属（Enterobacter spp.） | 5~9 |
不动杆菌属（Acinetobacter spp.） | - |
柠檬酸杆菌属（Citrobacter spp.） | - |
革兰阳性细菌 | |
肠球菌属（Enterococcus spp.） | 3~34 |
链球菌属（Streptococcus spp.） | 2~10 |
葡萄球菌属（Staphylococcus spp.） | 0a |
厌氧菌 | 4~20 |
其他 | - |
a：近期的一项研究显示急性胆道感染患者的胆汁中无该细菌，而另一项研究表明急性胆道感染患者该细菌的血培养阳性率为3.6%，其中社区获得性急性胆道感染的阳性率为2%，医院获得性的阳性率为4%。
表2 细菌性胆道感染的常见细菌
从血液中培养分离出的细菌 | 细菌性胆道感染 | |
社区获得性感染占比（%） | 医院获得性感染占比（%） | |
革兰阴性细菌 | ||
大肠杆菌（Escherichia coli） | 35~62 | 23 |
克雷伯杆菌属（Klebsiella spp.） | 12~28 | 16 |
假单胞菌属（Pseudomonas spp.） | 4~14 | 17 |
肠杆菌属（Enterobacter spp.） | 2~7 | 7 |
不动杆菌属（Acinetobacter spp.） | 3 | 7 |
柠檬酸杆菌属（Citrobacter spp.） | 2~6 | 5 |
革兰阳性细菌 | ||
肠球菌属（Enterococcus spp.） | 10~23 | 20 |
链球菌属（Streptococcus spp.） | 6~9 | 5 |
葡萄球菌属 Staphylococcus spp. | 2 | 4 |
厌氧菌 | 1 | 2 |
其他 | 17 | 11 |
二、在选择抗生素时，应考虑目标细菌、药代动力学和药效学、当地的药敏数据、抗生素使用史、肝肾功能、过敏及其他不良事件史等因素。（Recommendation 1，level D）
如果存在胆肠吻合（biliary-enteric anastomosis），我们建议进行抗厌氧菌治疗。（Recommendation 2，level C）
关于治疗时机，一旦怀疑胆道感染，应立即开始治疗。
对于感染性休克患者，应在诊断后1小时内进行抗感染治疗。
在进行任何手术（经皮、内镜、外科开放手术）之前，必须先进行抗感染治疗。
社区获得性急性胆管炎和胆囊炎的抗生素合理用药
对于胆管炎的治疗，控制感染源（如引流）是治疗中至关重要的一部分。
社区中产ESBL大肠杆菌和克雷伯菌越来越多，这使得根据疾病严重程度指导抗生素选择的做法受到质疑。这些细菌对头孢菌素、青霉素衍生物和氟喹诺酮类药物的敏感性不可靠。
既往的指南建议，如果社区中超过10%~20%的大肠杆菌分离株产ESBL，则应当经验使用抗生素加以覆盖，直到药敏实验结果确定了敏感性窄谱抗生素为止。碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、阿米卡星和其他新药，如头孢他啶/阿维巴坦和头孢洛扎/他唑巴坦可用于治疗这些细菌。
对于III级社区获得性急性胆管炎和胆囊炎，作为初始治疗（经验性治疗），建议使用具有抗假单胞作用的抗生素，直到明确致病菌为止。
在获得培养结果之前，推荐应用万古霉素经验性治疗III级社区获得性急性胆管炎和（或）胆囊炎患者的肠球菌属。
然而，在许多医院，耐万古霉素的肠球菌属，包括屎肠球菌（E.faecium）和粪肠球菌（E.faecalis），已成为感染的重要致病菌。对于这些致病菌则需使用利奈唑胺或达托霉素。
总体上，氨苄西林可覆盖大多数社区获得性感染的粪肠球菌菌株。
头孢菌素中的头孢西汀、头孢美唑、氟哌酮和头孢哌酮/舒巴坦钠有抗拟杆菌属（专性厌氧菌）作用。然而，由于拟杆菌属对头孢西汀的耐药率高，故指南不推荐经验性使用头孢西丁。
由于耐药率显著增加，只有在已知培养菌株敏感的情况下才推荐使用氟喹诺酮类抗生素。
表3 治疗急性胆道感染的抗菌建议
严重程度 | 社区获得性胆道感染 | 医院相关性胆道感染a | ||
I级 | II级 | III级a | ||
抗生素 | 胆管炎和胆囊炎 | 胆管炎和胆囊炎 | 胆管炎和胆囊炎 | 医院相关性胆管炎和胆囊炎 |
青霉素类 | 哌拉西林/他唑巴坦 | 哌拉西林/他唑巴坦 | 哌拉西林/他唑巴坦 | |
头孢菌素类 | ||||
碳青霉烯类 | 厄他培南 | 厄他培南 | 亚胺培南/西司他丁，美罗培南，多利培南，厄他培南 | |
单环β-内酰胺类 | - | - | 氨曲南±甲硝唑d | 氨曲南±甲硝唑d |
氟喹诺酮类e | ||||
表4 肠杆菌耐药率高的抗生素
抗生素类别 | 抗生素 |
青霉素类 | 氨苄西林/舒巴坦钠 |
头孢菌素类 | |
氟喹诺酮类 |
医院相关性急性胆管炎和胆囊炎的抗生素合理用药
没有证据支持何种药物可作为治疗医院相关性急性胆管炎和胆囊炎的最佳选择。医院相关性感染的经验性治疗原则包括在明确致病菌之前，使用具有抗假单胞菌活性的抗生素。
产ESBL和（或）碳青霉烯酶肠杆菌的当地流行率是经验性选择抗生素的关键信息。各医疗机构间的最佳抗生素选择存在差异。因此，强调各医疗机构应严格和定期监测细菌的耐药性。
当耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和（或）肠球菌属等耐药革兰阳性菌定植，或者考虑多重耐药革兰阳性菌感染时，推荐使用万古霉素。
急性胆道感染时，有必要选择胆汁内浓度高的抗生素吗？
在选择抗生素时，应考虑药物的胆道渗透性。然而，有大量的实验室和临床证据表明，当梗阻发生时，抗生素向胆汁中的分泌也随之停止。最新的急性结石性胆囊炎国际指南建议选择在感染部位渗透性好的抗生素。
在治疗急性胆管炎和胆囊炎时，如何应对高耐药率致病菌？
当耐药铜绿假单胞菌、产ESBL肠杆菌、不动杆菌或其他多重耐药革兰阴性杆菌的比例＜20%时，推荐碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶或头孢吡肟分别联合甲硝唑组成抗菌方案。
推荐使用碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦和氨基糖苷类抗生素治疗产ESBL肠杆菌。
对于铜绿假单胞菌，如果对头孢他啶的耐药率＞20%，则在获得培养和药敏实验结果之前，推荐使用碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦和氨基糖苷类抗生素治疗。
三、一旦感染源得到控制，建议对急性胆管炎患者进行疗程为4至7天的抗菌治疗。（Recommendation 1，level C）
表5 推荐的抗生素疗程
社区获得性胆道感染 | 医院相关性胆道感染 | ||
严重程度和诊断 | |||
疗程 | |||
四、对于I级和II级急性胆囊炎患者，建议仅在术前和术中进行抗菌治疗。（Recommendation 1，level B）
一旦感染源得到控制，建议对III级急性胆囊炎患者进行疗程为4~7天的抗菌治疗。（Recommendation 2，level D）
（特殊情况下的抗菌治疗）对于胆囊周围脓肿或胆囊穿孔的患者，建议采用表3所列的抗菌治疗方案。应继续治疗，直至患者退热、白细胞计数正常且无腹部症状及体征。（Recommendation 1，level D）
参考文献：
Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D，et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018 Jan;25(1).
作者：齐鲁书生 来源：齐鲁医声
