来自饮食界的启示："烧卖缝合法"在胃黏膜下肿瘤内镜下切除术后的应用
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本文刊于：中华胃肠外科杂志,2020,23 (02): 183-187.
作者：何杰 陈百胜 周平红 钟芸诗 陈巍峰 张轶群 李全林 胡健卫
作者单位：复旦大学附属中山医院 复旦大学内镜诊疗研究所 上海消化内镜诊疗工程技术研究中心
胃黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）在上消化道内镜检查过程中的发生率约0.36%。对于SMT这类较深部位的病变，内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）因为创伤小、保留胃的原始解剖及功能等特点，越来越多地被使用。EFTR可视为一种内镜下微创的终极手段，类似外科整块切除术，不但能治疗更深的病灶，还能使组织学评估更完整。然而，伴随EFTR的进程，穿孔是不可避免的。在EFTR切除肿瘤后，最关键的问题就是如何彻底关闭胃壁缺损的部位，这也是临床上对实施EFTR首要的安全考量。如闭合不完全，可能导致较高的术后迟发穿孔发生率，甚至要进一步行外科手术修补。
近年来，各种各样的闭合技术被应用到EFTR术后胃壁缺损部位的修补，包括夹闭创面、Overstich缝合装置、内镜吻合器、内镜全层折叠系统、OTSC系统和生物可吸收填料等。夹闭创面的方法简单，对于较小的穿孔确实是安全有效的，但对于闭合较大的胃壁穿孔几乎是不可能的；且夹子通常仅能闭合较为表浅的黏膜层，对于肌层的关闭不够确切；而胃黏膜较厚，经过较长时间的手术后，切缘较容易出现水肿及外翻，难以完全夹闭切缘。除了夹闭外，复旦大学附属中山医院内镜中心团队对各种内镜下胃肠道管壁闭合方法和装置进行了大量研究，结果发现，大多数的技术需要用到复杂或特制的装置或设备，且操作上具有一定的挑战性，在我国目前的国情下难以在临床实践中广泛应用。在缺少特殊装置或设备条件的情况下，有医生利用日常工作中常用的内镜器材，发展出了一些较为有效的闭合方法，如将内镜尼龙绳圈套结扎装置和金属夹组合使用的内镜下荷包缝合法。对于不能用夹子直接关闭的较大缺损，该方法是有效和可靠的。但内镜下荷包缝合的技术难度高、手术时间长，操作上有一定的技术难度。因此，在临床工作中，我们一直在试图探索一种更加方便、简单、有效、安全的内镜下闭合方法。受到南方小吃"烧卖"制作过程的启发，我们模仿这种食物的制作方法，在抓取钳的辅助下应用内镜尼龙绳圈套结扎装置，成功闭合了胃壁缺损部位，并将其命名为"烧卖缝合法"。这种闭合过程相对比较简单、容易操作。本研究旨在分析该新型闭合方法的安全性、有效性和近期疗效。
研究方法
一、研究对象及术前准备
本研究采用前瞻性单臂临床研究方法。病例纳入标准如下：（1）病灶位于胃底或胃大弯，并确认起源于固有肌层（由超声内镜评估）；（2）肿瘤直径≤3.5 cm，与腔外腹膜内组织和器官无广泛粘连（通过CT扫描或超声内镜评估）；（3）肿瘤在超声内镜下无恶性肿瘤特征（如边界不规则、血管丰富、表面溃疡、超声下强回声灶或回声不均匀等）；（4）患者同意参与研究。排除严重合并疾病的患者。根据上述标准，2015年1月至2018年3月期间，复旦大学附属中山医院内镜中心的20例患有起源于固有肌层的胃SMT患者相继被纳入本研究。其中男性5例，女性15例，平均年龄61.1（38~70）岁。3例肿瘤位于胃大弯的中上部，17例肿瘤位于胃底部。肿瘤直径1.4（0.5~3.5）cm。所有患者于术前签署书面的知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》中伦理相关要求。
二、手术方法
所有病例进行的手术均由同一术者完成，均在气管内插管全身麻醉下进行，且在同一内镜中心进行，术中内镜均灌注CO2。患者取左侧卧位，术前常规静脉注射抗生素。本研究采用的设备和手术方法如下。
整个内镜手术过程包括5个主要步骤。（1）内镜下确认肿瘤位置，并使用超声内镜判断肿瘤的深度及来源层次；（2）用EFTR技术将肿瘤完整切除；（3）创面止血并观察胃壁缺损的大小和位置；（4）以"烧卖缝合法"闭合胃壁缺损部位；（5）确认闭合满意后退出内镜，并取出肿瘤标本，送病理，结束手术。术中穿孔发生后，通过使用20G针头于腹部穿刺排气，来减轻气腹症状。
其中，"烧卖缝合法"的过程具体如下：（1）在抓取钳的协助下，通过使用尼龙绳圈套装置对胃壁缺损部位行内镜下闭合，操作过程使用双钳道内镜完成。首先将抓取钳插入一个钳道，20 mm的椭圆形尼龙绳圈套结扎装置则插入另一钳道，使抓取钳穿过尼龙绳圈套的圆心，并退回到镜头前，见图1A；（2）用抓取钳抓取并提起胃壁缺损部位的组织，打开尼龙绳圈套，见图1B；（3）下推尼龙绳圈套，收紧尼龙绳，结扎被提起组织的基底部，见图1C；（4）松开抓取钳，释放结扎装置，退出器械，完成闭合过程，见图1D。最后通过向胃内注入气体，观察胃腔是否膨胀充盈，来判断闭合穿孔的成功与否。此闭合过程可总结为两个主要步骤：一是抓取并提起组织，二是套扎基底部，见视频1。
图1 "烧卖缝合法"示意图（胡健卫绘）1A.双钳道内镜下插入抓取钳及尼龙绳圈套结扎装置，抓取钳穿过尼龙绳圈套的圆心；1B.抓取钳抓取并提起胃壁缺损部位的组织；1C.下推尼龙绳圈套，收紧尼龙绳，结扎被提起组织的基底部；1D.松开抓取钳，释放结扎装置，退出器械，完成闭合过程
三、术后处理
术后患者禁食，采用半卧位，留置胃管行胃肠减压，并密切观察是否有发热、腹痛、腹胀、腹膜炎体征以及胃管引流液的颜色和量。同时静脉输注质子泵抑制剂、抗生素等药物。根据患者实际情况，于术后24~48 h拔除胃管，并行流质饮食。如流质饮食后无发热及不适，可准予出院。出院后继续流质饮食1周，后改为半流质饮食1周，并同时口服质子泵抑制剂2个月。
四、观察指标与随访
观察手术时间、闭合过程时间以及随访情况。手术时间指整个过程的时间，即从第一次内镜插入到最终内镜取出的时间；闭合过程时间定义为从开始插入抓取钳至释放结扎装置结束。
第3、6、12个月分别行胃镜检查，之后每年行1次胃镜检查，并同时行腹部CT检查。随访指标为：（1）残留：是指术后6个月内在原切除病变部位和（或）周围区域1 cm内发现肿瘤性病灶；（2）局部复发：是指术6个月以后，在原病变切除部位和（或）周围区域1 cm以内发现肿瘤病灶；（3）异时病灶（在以上两者范围之外处发现的病灶）发生。随访截止时间为2019年6月。
研究结果
20例病例的肿瘤均通过EFTR一次性完整切除，胃壁缺损的部位均通过"烧卖缝合法"成功闭合。全部过程在内镜下完成，无腹腔镜辅助。平均手术时间为43.8（20~100）min，闭合过程平均耗时10.1（3~30）min。所有病例的病理结果均显示肿瘤完整切除，且肿瘤包膜无明显中断，整块切除率为100%。其中有17例为胃肠间质瘤、3例为平滑肌瘤。术中和术后均无严重并发症发生。患者平均于术后3.1（1~11）d出院。
在术后3个月的复查中，所有手术创面均提示创面愈合及瘢痕形成，其中2例创面中央见浅溃疡，见图2A；尼龙绳圈套均已脱落。在第6个月的复查中，所有病例的创面均已完全愈合，仅见瘢痕，未见溃疡，见图2B；中位随访41（15~54）个月的随访后，未发现有残留病变、肿瘤复发或转移，见图2C。截至随访结束，未发现有消化道漏或窦道的形成，复查腹部CT时未见有周围组织或相邻器官与胃壁锚定在一起的情况。
图2 典型病例术后随访胃镜下所见手术创面图片 2A.术后第3个月，创面愈合，部分病例中央有浅溃疡；2B.术后第6个月，创面完全愈合，瘢痕形成；2C.术后第12个月，创面愈合且未见肿瘤残留或复发
讨论
本研究介绍了一种简单的新型内镜下闭合技术，它可以在清楚的视野下，更迅速、有效、安全地闭合胃壁缺损部位。此方法中用到的抓取钳及尼龙绳圈套结扎装置，都是平时临床中较为常用的内镜器械，容易获得，成本也相对较低。此外，与其他封闭技术相比，"烧卖缝合法"还具有以下几个优点：（1）应用抓取钳抓取组织是一大重要改进。在其他闭合技术中，胃壁缺损部位的切缘通常因为穿孔而外翻，加上黏膜侧本身较为光滑，导致闭合过程中很难夹闭或锚定切缘，如果不借助其他器械帮助提拉切缘，闭合会变得异常困难。而本方法从一开始就使用抓取钳提起切缘组织，很容易地将外翻的胃壁扭转回胃腔中，并能清楚地看清提拉的效果，继续完成后续步骤。（2）当发生穿孔时，胃内的气体会泄漏至腹腔，原本充盈的胃腔会塌陷，导致内镜视野不佳，此时大部分传统的闭合方法都会因视野问题而操作困难。而此方法操作时可以将抓取钳和结扎装置往外推，使穿孔部位远离内镜镜头，改善视野，并且可以很好地控制其在视野的中心。（3）将外翻的胃壁提拉后翻转回胃腔内操作，可以减少损伤邻近器官或组织的风险。（4）相比于其他闭合方法，应用单个尼龙绳圈套结扎胃壁缺损部位的基底部，在结扎牢固后，理论上是没有一点点缝隙的。（5）此方法操作简单、易行，当发生穿孔时，可以降低操作时间。
此闭合方法还有一个不同之处，即在闭合过程中没有使用内镜透明帽，原因有以下几点。（1）有些闭合方法需要术者将闭合的组织吸进帽中操作，但透明帽的尺寸是固定的，当穿孔较大时，它可能不能完全吸进所有组织。（2）一旦组织被吸入到帽中，视野就会被遮挡，而此时启动闭合装置，例如OTSC系统，术者并不能够在直视的视野中确认闭合是否完全，一旦激发，就无法逆转。（3）此方法中，我们可以根据穿孔的大小，换用不同类型、不同尺寸的抓取钳，从而以更灵活的方式，来闭合更大的缺损。
此手术时间平均为43.8 min，此闭合过程平均仅耗时10.1 min，并且成功率为100%，未见术后严重并发症发生。随访中，没有患者出现胃肠道漏或是形成窦道，全部创面都以瘢痕的形式完全愈合。上述提示，此闭合方法是一种安全有效的闭合方法。
此研究中我们所入组的所有病例，病变都位于胃底或是胃体大弯侧，这是特意选择的。在这些特定的位置，胃壁张力更低，更具弹性，使术者能更容易通过抓取钳来提拉组织。而当缺损较大或胃壁张力较高时，可能会很难只用一个尼龙绳圈套就完成闭合。我们设想，这就有可能会用第2个尼龙绳圈套，来逐步关闭创面的缺损。将来我们将通过临床试验来继续验证这种方法的安全性和有效性。目前为止，"烧卖缝合法"还只适用于胃底及胃体大弯部的穿孔修补，对于其他部位的闭合，尚未尝试。这是此方法的一个局限点。
总的来说，"烧卖缝合法"用于闭合胃SMT的EFTR后胃壁缺损的部位，是可行的、有效的、安全的，是一种较为简单的新型闭合方法。这种技术与其他传统或是报道的方法相比，有多种优点。虽然本研究的结果是非常不错的，但因为样本量还较小，并且有一定的局限性，我们仍然希望通过后续更多的研究来进一步完善此闭合方法的科学性，造福更多的患者。
参考文献(略)
转自：中华胃肠外科杂志
