胃癌经自然腔道取标本手术（GC-NOSES）国际专家共识（2019版）
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NOSES定义
NOSES的定义为在腹腔内完成标本切除，经自然腔道（直肠、阴道或口腔）将标本取出的手术方式。GC-NOSES的特点是经自然腔道将标本取出，并在腹腔内完成消化道的重建，此操作过程避免了腹壁取标本的辅助切口。目前，可以开展NOSES术的手术领域包括胃肠道、肝胆、泌尿系以及妇科手术。
NOSES分类
根据标本取出的不同途径，GC-NOSES分为三大类，经口取标本的NOSES术（图1A）、经肛门取标本的NOSES术（图1B）和经阴道取标本的NOSES术（图1C）。
图1 GC-NOSES术的分类
GC-NOSES术式命名
为了使GC-NOSES术的具体术式命名更加的规范和统一，专家组主要根据手术部位以及标本取出途径的不同，命名了9种不同术式，不同术式的名称及缩写见表1。
表1 胃癌经自然腔道取标本手术（GC-NOSES）具体术式命名
术式简称 | 手术名称 | 取标本途径 |
GC-NOSES Ⅰ | 经直肠腹腔镜下远端胃大部切除术（Billroth Ⅰ） | 直肠 |
GC-NOSES Ⅱ | 经阴道腹腔镜下远端胃大部切除术（Billroth Ⅰ） | 阴道 |
GC-NOSES Ⅲ | 经直肠腹腔镜下远端胃大部切除术（Billroth Ⅱ） | 直肠 |
GC-NOSES Ⅳ | 经阴道腹腔镜下远端胃大部切除术（Billroth Ⅱ） | 阴道 |
GC-NOSES Ⅴ | 经直肠腹腔镜下近端胃切除术 | 直肠 |
GC-NOSES Ⅵ | 经阴道腹腔镜下近端胃切除术 | 阴道 |
GC-NOSES Ⅶ | 经直肠腹腔镜下胃全切除术 | 直肠 |
GC-NOSES Ⅷ | 经阴道腹腔镜下胃全切除术 | 阴道 |
GC-NOSES Ⅸ | 经口取腹腔镜下胃部分切除术 | 口腔 |
适应证与禁忌证
与传统的腹腔镜手术相比，GC-NOSES的适应证更加严格，具体适应证见表2。
表2 胃癌经自然腔道取标本手术（GC-NOSES）适应证
取标本途径 | 适应证 |
口腔 | （i）无法经内镜完整切除的良性或T1期肿瘤；（ii）标本环周直径＜2cm；（iii）T2/T3期肿瘤 |
肛门 | （i）无法经口取出的良性或恶性肿瘤（男性）；（ii）T2/T3期肿瘤；（iii）标本环周直径＜3cm；（iv）BMI＜30Kg/m2 |
阴道 | （i）无法经口取出的良性或恶性肿瘤（女性）；（ii）T2/T3期肿瘤；（iii）标本环周直径3~5cm；（iv）BMI＜30Kg/m2 |
相对禁忌证
GC-NOSES的相对禁忌证包括肿瘤局部病期较晚；由于肿瘤引起的急性肠梗阻、出血、以及穿孔；肥胖（BMI≥30 Kg/m2）；盆腔手术史；肛门狭窄；阴道畸形等。另外，不推荐未婚女性行经阴道取标本的NOSES术。
GC-NOSES的外科设备
传统的2D腹腔镜操作平台是展开GC-NOSES操作的基础硬件设备，另外，GC-NOSES也可以在3D腹腔镜、达芬奇机器操作平台完成。经自然腔道取出标本时需要一个保护工具，避免标本与自然腔道接触，以达到无菌和无瘤的效果。保护工具主要分为软质和硬质两种，软质包括了伤口保护袋、无菌标本袋、塑料保护套等，后者包括了经肛镜等。
胃切除术及消化道重建术
GC-NOSES术操作中的胃切除术及胃肠道重建术应遵循开放手术及传统腹腔镜手术的基本原则。首先，应认真衡量手术切除范围的大小；其次，为维持胃肠道功能，应根据肿瘤的位置谨慎选择相关术式；最后，应保证吻合口有足够的血供。
无菌操作和无瘤操作
共识推荐可从以下几个方面着手以减少GC-NOSES术操作引起的细菌感染：预防性服用抗生素、充分的肠道准备、术中腹腔灌洗、放置引流管。在临床工作中已有许多操作被用于阻止肿瘤的医源性播散，包括取标本时无菌保护装置的使用，取标本过程中防止过度牵拉、压迫病灶。
标本取出的操作规范
标本取出的原则
（i）严格遵循GC-NOSES的适应证；
（ii）严格遵循无菌和无瘤原则；
（iii）术前对患者自然腔道的解剖和生理机能进行充分的评估；
（iv）如果标本经自然腔道取出困难，应及时将方案更改为经腹取出。
经口取标本的NOSES术
术前准备
患者在术前应进行上消化道内镜检查，以排除其是否存在食管静脉曲张和食管狭窄，如果存在这两种病变，则不可采取经口取标本的NOSES术。
操作重点
术者在操作过程中应遵循无菌和无瘤原则。共识推荐所取标本应在腹腔内被完整封闭在回收袋中之后才可取出，另外，标本取出的整个过程应在内镜监视的情况下完成。
并发症的预防和治疗
最常见的并发症为食管穿孔和出血，为避免标本取出过程对食管壁的损伤，共识推荐术前应对食管进行充分的评估，如果术中出现了出血和穿孔，应及时采取镜下治疗。
经阴道取标本的NOSES术
术前准备
术前应对经阴道操作的可行性以及阴道的延展性进行充分的评估，同时了解患者是否存在盆腔感染，对于既往有盆腔手术史的患者，应明确患者阴道后穹隆处是否存在组织粘连。
操作重点
经阴道取标本NOSES术包括以下四个步骤。（i）体内标本的转移：在转移之前，应将标本封在回收袋中以防止出现腹腔内肿瘤的播散；（ii）切开阴道后穹隆：由于阴道后穹隆在腹腔镜下易于寻找和暴露，且具有良好的延展性及愈合能力，所所以选择此处作为经阴道取标本的切口位置。切口推荐长度为3~5cm；（iii）经切口取出标本：取标本的过程应在腹腔镜的监视下完成；（iv）缝合切口：应采用可吸收线，从切口一端向另一端进行连续缝合。在缝合之后，应对切口进行检查以确定是否愈合良好。
并发症的预防和治疗
在阴道后穹隆做切口会增加慢性性交痛、影响性功能及生活质量的风险，因此共识推荐在术后随访中，应注意评估此类患者的生活质量及性功能。另外，经阴道标本取出NOSES术会增加盆腔继发感染及肿瘤播散的风险，因此在标本取出的过程中应注意遵循无菌和无瘤原则。
经肛门取标本的NOSES术
术前准备
术前应对患者的直肠解剖结构进行评估，以确定操作的可行性。
操作重点
经肛门取标本的NOSES术包括了以下四个步骤。（i）体内标本的转移：在转移之前，应将标本封在回收袋中以防止出现腹腔内肿瘤的播散；（ii）直肠切开术：推荐切开位置为腹膜反折上方5~10cm，直肠前壁，纵向，长度3~5cm；（iii）经切口取出标本：取标本的过程应避免粗暴，同时在腹腔镜的监视下完成；（iv）缝合切口：缝合应从远端向近端做连续全层缝合，缝合之后应行空气实验以确定切口缝合是否良好，必要时可以行内镜检查。
并发症的预防和治疗
经肛门取标本的NOSES术主要的并发症是肛门括约肌损伤以及瘘。共识建议在标本取出之前应对肛门进行充分的扩张以降低肛门括约肌损伤的风险。术后一旦发现瘘，应尽早进行引流，如果患者瘘口出现延迟愈合或不愈合，应考虑手术治疗。
临床研究以及技术培训
目前，大部分GC-NOSES的相关研究都是质量等级较低的单中心、小样本量回顾性研究，因此，研究人员需要在将来展开更多的关于NOSES与传统术式比较的高质量研究，以确定患者行GC-NOSES术的风险和获益。另外，GC-NOSES操作标准的规范是临床工作中的一项重要内容，可通过建立NOSES相关学术组织，展开学术活动以及手术培训的方式对GC-NOSES的临床操作进行规范。
原文：Gastroenterology Report, Volume 8, Issue 1, February 2020.
