2019年JGES EMR/ESD指南的更新要点，一文详解
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作者：凌世宝
2014年，日本胃肠内镜学会（Japan Gastroenterological endsociety，JGES）制定的结直肠ESD/EMR指南第一版出版，2019年发布了该指南的第二版。在其新鲜出炉之际，笔者与您一同学习更新细化之处。
MINDS推荐等级
2014年 | 2019年 | |
证据 水平 | Ⅰ：系统综述/Meta分析 Ⅱ：随机对照试验 Ⅲ：非随机对照试验 Ⅳa：分析性流行病学研究：队列研究 Ⅳb：分析性流行病学研究：病例对照研究，横断面研究 Ⅴ：描述性研究（病例个案和病例系列） Ⅵ：特别委员会和个别专家不基于患者数据的意见 | A（强）：对评估结果有很强的信心 B（适度）：对评估结果有适度的信心 C（弱）：对评估结果信心有限 D（非常弱）：对评估结果几乎没有信心 |
推荐 等级 | A：存在有利的科学证据且强烈推荐该疗法 B：存在科学证据且推荐该疗法 C1：无科学证据但推荐该疗法 C2：无科学证据且不推荐该疗法 D：科学证据表明无效或存在危险且不推荐该疗法 | 1：强烈建议执行 2：弱建议（建议）执行 没有：没有明确的建议 |
适用于内镜或手术治疗
基本原则
2014年 | 2019年 | |
对于早期诊断为结直肠癌的患者，建议进行内镜或手术治疗。 | ||
MINDS推荐等级 | 证据水平：Ⅳb，推荐等级：B | 无 |
外科手术5年生存率 | 结直肠癌分别是0期94.3%和I期90.6% | 结直肠癌分别为91.6%和88.5%（0期），90.7%和89.4%（1期） |
内镜治疗5年生存率 | 92.7% | 黏膜内癌（Tis）为100%，黏膜下浸润癌（T1）为96.0% |
2014年：如果内镜治疗的风险高于受益，患者的一般情况极差，建议放弃治疗（证据水平：V，推荐等级：C1）。高龄患者（≥65岁），超高龄患者（≥85岁）。
2019年：删除了证据水平及推荐等级。删除了高龄和超高龄患者的年龄范围。
2014年：如果患者要接受内镜下治疗，必须明确患者的一般情况和用药情况，并且获得知情同意（证据水平：Ⅵ，推荐等级：C1）。
2019年：删除了证据水平及推荐等级。
适用于内镜治疗
非恶性肿瘤
2014年：直径≥6 mm的腺瘤建议切除。浅表凹陷型病变（0-IIc型）即使直径≤5 mm也建议切除。远端结肠≤5 mm的典型增生性息肉可以不进行处理（证据水平：Ⅳb，推荐等级：B）。
2019年：更改“推荐强度：1，证据级别：C”。结直肠腺瘤≤5 mm随访结果由“仅发生了微小的变化”改为“无变化或变化极小”。
增加：既往研究报道，未治疗的小腺瘤患者与无腺瘤患者的5年累积结直肠癌（ACN）发病率无显著差异，且未切除的腺瘤未发生ACN。
2014年：根据遗传病理学分析，部分结直肠肿瘤被认为是通过所谓的锯齿状途径由锯齿样病变发展而来。
2019年：“遗传病理学”改为“遗传学-分子病理学”。“巨大的或混合型”更改为“大的或异型增生的”SSA/P有发展成癌的潜能。
增加：所有SSA/P中，Tis和SM（T1）癌分别仅占0.7%和0.2%，病变平均大小为18 mm。西方指南建议切除脾曲近端的任何锯齿状病变，而直肠乙状结肠的典型增生性病变可以不切除。在日本，不同的机构对锯齿状病变的管理策略不同。西方指南建议，发现的任何肿瘤性息肉都应切除。在日本，切除的适应证是基于图像增强结肠镜（色素内镜和放大内镜）对息肉特征的仔细观察。
恶性肿瘤
2014年：对于早期结直肠癌（Tis/T1），如果病变的大小和位置经评估后可内镜下整块切除，且淋巴结转移的几率非常低，则这类病变适合内镜下治疗。明显的临床T1b期癌（黏膜下浸润深度≥1000 μm）则通常接受外科治疗。结直肠癌如接受内镜下治疗，整块切除是主要的方式；如完全排除黏膜下浸润的可能性且治疗得当，亦可进行分片切除（证据水平：Ⅳb，推荐等级：B）。
2019年：更改“推荐强度：1，证据级别：C”。
术前诊断
腺瘤与腺癌的区别
2014年：使用图像增强内镜及放大内镜观察，可对腺瘤及腺癌进行准确的区分（证据水平：Ⅳb，推荐等级：B）。
2019年：更改“推荐强度：2，证据级别：A”。“一些原本被诊断为非肿瘤性的病变却存在肿瘤性的增殖现象（SSA/P）”更改“SSA/P和TSA为癌前病变，且图像增强/放大内镜可作此类病变的定性诊断。”
增加：①在国际上，NICE 无/有放大和JNET放大的分类是统一的。②细胞内镜和共聚焦激光显微内镜技术的引入使观察活体达到细胞水平成为可能。③这些方法在放大内镜下显示出极高的诊断准确性，但使用还不普遍。内镜诊断已经达到接近组织病理学诊断水平的证据。④因设备的普及率不够，“推荐强度”被设置为2级。
浸润深度诊断
2014年：早期结直肠癌在实施内镜下治疗之前有必要评估黏膜下浸润的程度（证据水平：Ⅳb，推荐等级：B）。
2019年：更改“推荐强度：1，证据级别：A”。
2014年：放大NBI/BLI观察的准确率虽然低于pit pattern诊断，但结果是类似的。
2019年：删除上述内容。
增加：隆起型病变的诊断准确率略低于浅表型病变。利用NBI进行NICE分类和JNET分类的诊断效果相似。
技术
ESD和EMR的定义
2019年：增加：美国的“水下EMR”，是在水中套切病变而无需向SM层注入任何液体；在日本主要用于切除小的结直肠腺瘤。在指南中，它还未归类为EMR。
2014年：2012年4月，日本开始将通过ESD切除的直径为20~50 mm大小的早期恶性结直肠肿瘤列入日本国民健康保险。
2019年：删除上述内容。
在ESD和EMR之间进行选择
2014年：早期结直肠癌最理想的内镜下治疗是进行整块切除。但是，对于一些腺瘤以及“腺瘤伴腺癌”的病变，如操作得当，分片EMR也是被允许的。进行分片EMR治疗之前须先进行仔细的放大内镜观察，尤其注意不能将癌变区域分片切除（证据水平：Ⅲ，推荐等级：B）。
2019年：更改“推荐强度：1，证据级别：B”。
2014年：对大于结直肠肠腔半周以上的巨大病变应避免实施分片EMR，并综合考虑内镜医师的技术水平，医院的治疗环境，患者一般情况以及病变情况等因素选择ESD或外科手术治疗。
2019年：更改为“对于超过结肠肠腔半周的病变，应避免分片EMR，且ESD应由熟练的内镜医师进行。只有在无法进行ESD时，才考虑外科手术作为替代治疗。”
非抬举征阳性病变的内镜治疗
2014年：虽然这类病变大多是T1期癌，但表现为非抬举征阳性的病变也有可能是黏膜层的肿瘤（腺瘤或黏膜内癌）。因此，如果一个病变经内镜下判断为黏膜层肿瘤，则适合进行ESD/EMR治疗（证据水平：Ⅲ，推荐等级：B）。
2019年：更改“推荐强度：2，证据级别：B”。
操作的并发症
2014年：治疗后出现明显的血便或经评价有必要进行术后止血通常被认为是迟发性出血。内镜下切除术中穿孔的发生率为息肉切除0.05%，EMR 0.58%~0.8%，ESD 2%~14%；迟发性出血发生率为息肉切除1.6%，EMR1.15%~1.7%，0.7%~2.2%。
2019年：穿孔率更改为“内镜下切除息肉、EMR和ESD的穿孔率分别为0、0~0.8%和2.0%~10.7%”。删除了出血发生率。
穿孔的管理
2014年：当在手术过程中发生穿孔时，无论位置如何，都应尽可能进行夹闭（证据水平：Ⅳb，推荐等级：B）。
2019年：更改“推荐强度：1，证据级别：C”。
出血的管理
2014年：但在直肠，尤其是腹膜反折以下的部分，切口有时会有较大的搏动性血管暴露。这类病例有时需要使用夹子夹闭来预防迟发性出血。结直肠罕见因严重迟发性出血而需要输血。发生持续性血便时须进行急诊内镜处理暴露出血血管。
2019年：删除上述内容。
增加：一般来说，需要夹闭止血的大出血很少发生在结肠；在ESD过程中要谨慎夹闭，因为使用止血夹可能会干扰后续的操作。
内镜治疗前后的围手术期护理
2014年：内镜下治疗后的围手术期护理应重视于迟发性穿孔及迟发性出血，如有必要，患者应住院治疗（证据水平：Ⅳb，推荐等级：B）。
2019年：更改“推荐强度：2，证据级别：C”。
抗血栓药物
2019年：更改参考JGES10发布的《抗血栓治疗患者胃肠镜检查指南》以及修订后的指南。
显著迟发性出血
2014年：EMR技术使用预防性夹闭对于高危患者在某种程度上似乎有效，对病变巨大或正在接受抗凝治疗的患者来说也可能有效（证据水平：Ⅳb，推荐等级：B）。
2019年：删除上述内容。
增加：既往研究报道，服用抗凝药物的患者组较未服用抗凝药物组在息肉切除后的迟发性出血发生率明显升高。
肠道准备、术中管理、术后管理、息肉切除术后电凝综合征、迟发性穿孔、Fournier’s syndrome（暴发性坏死性筋膜炎）无更改。
可治愈性的评估
2014年：治愈性的评价主要依据肿瘤标本的切缘及淋巴结/远端转移的风险（证据水平：Ⅳb，推荐等级：B）。
2019年：更改为“放大内镜下观察是评价局部复发最重要的方法。可治愈性是根据切除标本的肿瘤边缘来评估的，而最终诊断要考虑的危险因素是淋巴结/远处转移。除了最终诊断外，确定切除标本的病理诊断也至关重要。”
2019年：增加：腺瘤（管状、管状绒毛状、绒毛状和锯齿状腺瘤）被定义为良性肿瘤。因此，除非在切缘有残留的病灶，否则完全切除是可能的。
Tis（M）癌
2014年：当肿瘤＜20 mm时，EMR的整块切除率可高达66.5%~80%；当肿瘤＞20 mm时，整块切除率随着肿瘤直径的增加而下降，残留/复发率为2.7%~27.2%。相较而言，ESD的整块切除率在84%~94.5%左右（即结果极好）。
2019年：更改上述内容为“整块切除的局部复发率为0~3%，分片切除为6.8%~23.5%。”
T1（SM）癌
2014年：当内镜下治疗后病理检查发现pT1（SM）癌时，须根据2014年JSCCR结直肠肿瘤治疗指南决定下一步的治疗方案。
2019年：治疗指南更改为“2019年JSCCR结直肠癌治疗指南”。对于“内镜不完全切除的肿瘤垂直切缘阳性的病灶追加外科手术治疗”强调“强烈建议”。
T1癌追加手术切除
2014年：目前，JSCCR正在进行一项关于pT1b SM癌（黏膜下浸润深度＞1000 μm）转移危险因素分层的研究项目。
2019年：JSCCR研究结论“只有SM浸润深度不符合根治标准且未发现其他转移危险因素的病例，其淋巴结转移发生率为1.4%。必须仔细考虑患者的背景、病理表现、对于低复发风险的病例进行追加外科切除的优势，并决定对此类患者的治疗策略。”
术后随访
2014年：虽然在日本并无基于证据的、关于内镜下治疗后实际的随访方式，JSGE“结直肠息肉管理循证医学指南”推荐在息肉切除术后3年内行结肠镜随访。2019年：删除上述内容。
增加：在日本，对于内镜治疗后的实际随访方法尚无基于证据的共识。
局部残留/复发
2014年：对于腺癌或pTis（M）癌，如分片切除或切除后肿瘤切缘不明确而不能准确地进行治愈性评价，则应在内镜下治疗后6个月复查结肠镜（证据水平：Ⅳb，推荐等级：B）。
2019年：更改“强度推荐：2，证据等级：C”。
增加：对>20 mm肿瘤行ESD后，分片切除仍是局部复发的独立危险因素。
2014年：对于内镜下治疗的pT1（SM）癌，不仅要对病变局部进行结肠镜监测，更须定期进行系统的随访：使用肿瘤标志物如CEA，腹部超声及胸腹部CT。
2019年：随访内容增加“CA199和盆腔CT”。
增加：①强调“应仔细观察直肠”。②对于需要追加外科手术切除的患者，内镜下切除并不会恶化其临床预后。
异时性病变
2014年：目前还没有确定最佳的检查间隔来检测异时性结直肠肿瘤。然而，结肠镜检查应在内镜治疗后3年内进行（证据水平：Ⅳb，推荐等级：B）。
2019年：更改“推荐强度：2，证据级别：C”。
增加：JGES正在制定结肠镜检查和监测的指南。
病理学
标本的处理
2019年：增加“也建议固定时间为6~48小时，适用于分子检测。”
2014年：为做出准确而详细的组织学诊断，必须恰当地切割标本（证据水平：Ⅵ，推荐等级：C1）。
2019年：删除证据水平及推荐等级。标本固定后增加“观察标本，画草图，拍照”后切片。
病理表现描述
2014年：目前依据日本结直肠癌分类（第8版）对肿瘤进行组织学诊断。
2019年：肿瘤的组织学诊断依据《日本结直肠癌分类（第9版）》和《JSCCR 2019结直肠癌治疗指南》。
特殊染色和免疫染色的作用 无变化。
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