大连内镜下幽门肌切开术治疗胃轻瘫

作者：何承海，应笑，高晨，吕宾

浙江中医药大学附属第一医院消化内科

图1

患者1上消化道钡剂造影显示胃排空延迟

患者2，女性，55岁，因"腹膜后肿瘤切除术后4个月余，反复恶心呕吐3个月余"于2018年2月27日入住浙江中医药大学附属第一医院。患者既往有子宫内膜癌手术史，4个月余前于浙江中医药大学附属第一医院行腹部增强CT检查提示腹膜后肿大软组织影、十二指肠部分隆起，遂行腹膜后肿瘤切除术和隆起部分十二指肠切除术，并行十二指肠-空肠端侧吻合术，术后出现腹胀、反复恶心呕吐等症状，予留置胃肠减压管，胃肠减压管每日引流量约1000 mL。胃肠造影提示胃蠕动明显减弱；胃核素扫描提示胃半排空时间为69.29 min，2 h残留率为10.38%（检查时因患者进食少，考虑测量结果有误差）；胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎。血常规、血生物化学、凝血功能等指标检查均未见明显异常，否认高血压、糖尿病等慢性病史。诊断为腹膜后肿瘤切除术后胃轻瘫，GCSI评分为4.67分。予肠外营养、胃肠减压，以及止吐药和促动力药等治疗3个月余后，腹胀、恶心呕吐等症状未见明显好转。考虑患者多次手术后一般情况不佳，与患者及其家属充分沟通后行G-POEM。

G-POEM操作过程与经口内镜下肌切开术（per-oral endoscopic myotomy，POEM）治疗贲门失弛缓症类似，具体操作过程如下。完善术前检查，排除手术禁忌证后，行气管插管、全身麻醉。选择胃窦大弯近幽门约5 cm处为隧道口，将含靛蓝二磺酸钠和肾上腺素的0.9%氯化钠溶液经黏膜下注射至幽门孔肛侧，用Hook刀横行切开黏膜层约1.5 cm，分离黏膜下层，胃镜进入黏膜下层向远端建立黏膜下隧道至幽门部，暴露环形白色嵴样幽门环，用末端绝缘手术刀分离后完整显露幽门环，用三角刀将幽门环肌完全切断（约1.5 cm长），最后用金属夹夹闭隧道口(图2)。

图2

经口内镜下幽门肌切开术操作过程　A：术前胃镜检查可见胃造瘘空肠营养管　B：距幽门5 cm处切开黏膜层　C：用末端绝缘手术刀分离黏膜下层，建立隧道　D：用末端绝缘手术刀暴露环形白色嵴样幽门环　E：用三角刀切断幽门环肌　F：用金属夹关闭黏膜层切口

术后均予禁食、抑酸、抗炎、止血、营养、补液等处理。患者1术后5 d拔除胃管，术后6 d复查上消化道钡剂造影示胃蠕动可，幽门管通畅，无明显造影剂滞留(图3)，逐步开放流质、半流质饮食。术后10 d出院。出院后约3个月随访，患者可正常进食，无早饱、腹胀、进食后恶心呕吐等症状，GCSI评分为0.67分。术后随访时复查胃核素扫描提示胃半排空时间为58.19 min，2 h残留率为8.93%。患者2术后3 d拔除胃管，逐步开放流质、半流质饮食，未出现腹胀、恶心呕吐等症状，术后7 d出院。出院后约3个月随访，患者可正常进食，无进食后恶心呕吐等症状，GCSI评分为0.67分。术后随访时复查胃肠造影提示胃蠕动可，幽门管通畅，无明显造影剂滞留。

图3

经口内镜下幽门肌切开术后6 d复查上消化道钡剂造影示胃蠕动可，幽门管通畅，无明显造影剂滞留

胃轻瘫是指排除了胃流出道器质性梗阻后的胃排空延迟所导致的恶心呕吐、上腹饱胀等一系列症候群，大部分胃轻瘫可明确病因，即继发性胃轻瘫，其可能由内分泌疾病、风湿性疾病、神经系统疾病等多种基础疾病，以及手术后引起；而约1/3的胃轻瘫病因迄今未能阐明，称为原发性或特发性胃轻瘫。GCSI是较常用的评估胃轻瘫严重程度的评分系统，其将餐后腹胀和（或）早饱、恶心呕吐、胀气3个主要症状按3个级次分别计1～3分，计其总和进行评估，分数越高表示胃轻瘫越严重。传统胃轻瘫的治疗首先是针对原发病的治疗，调节饮食和静脉营养，进一步的治疗可通过药物、针灸、胃电起搏等措施改善症状，促进胃排空。部分严重胃轻瘫患者甚至需行全胃切除术以缓解症状。

2010年日本学者首次报道了POEM治疗贲门失弛缓症，此后该技术得到了巨大的进步与发展，为G-POEM的产生提供了良好契机。2012年Kawai等在猪模型上完成了G-POEM，2013年Khashab等首次将该技术成功应用于治疗1例糖尿病性胃轻瘫。2015年Gonzalez等报道了欧洲第1例采用G-POEM治疗的糖尿病性胃轻瘫病例，患者术后症状明显缓解。此后，G-POEM技术蓬勃发展，越来越多的学者对该技术进行了研究和探索。Khashab等报道了一项评估G-POEM治疗胃轻瘫的多中心临床研究，研究中的30例患者在中位随访时间为6个月的随访中，87%（26/30）的患者临床症状改善。Gonzalez等报道了12例经G-POEM治疗的胃轻瘫患者的随访结果，发现10例胃轻瘫患者相关症状改善。

来源：中华消化杂志, 2019,39(11) : 786-788.

转自：消化科空间