世界癌症研究基金会最新报告｜消化道肿瘤猛如虎，如何预防？
前言：
为什么我们要重视消化道肿瘤的预防？
1. 肿瘤已经超过心血管事件，成为目前全球首位致死因素，WHO的数据显示2018年所有肿瘤的新发病例是1800万，预计2030年会达到2200万，其中30%~50%的肿瘤是可以预防的。
2. 两千多年前《黄帝内经》中就提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，我们中学的课文《扁鹊见蔡桓公》也强调了治未病的重要性。
3. 消化道肿瘤属于高发肿瘤，根据世界卫生组织2018年发布的GLOBOCAN 2018的数据显示发病率前十的肿瘤中消化系统肿瘤占了四位，分别是结直肠癌（第三位）、胃癌（第四位）、肝癌（第五位）和食管癌（第六位）。死亡率前十的肿瘤中消化系统肿瘤占了五位，分别是胃癌（第二位）、肝癌（第三位）、食管癌（第四位）、结直肠癌（第五位）、胰腺癌（第七位）。
更值得注意的是我国的肿瘤整体死亡率已经高达130/10万人，全球来看，已经成为了绝对的第一梯队。在这样的背景下我们更要高度重视和积极预防肿瘤的发生，尤其是消化系统肿瘤。
那么应该如何有效地预防消化系统肿瘤呢？世界卫生组织下属的世界癌症研究基金会(WCRF)的官网2018年发布了《饮食、营养、运动和癌症》的系列报告，该报告基于癌症的全球最新研究证据，提出预防癌症的策略。包括：肺癌，乳腺癌，结直肠癌，胃癌，肝癌，食管癌，胰腺癌，卵巢癌，子宫内膜癌，前列腺癌，肾癌，膀胱癌，胆囊癌，口腔、咽、喉癌等14种癌症的预防策略。下面我们主要针对消化系统肿瘤对该报告的观点进行解读，重点阐述消化系统肿瘤的危险因素及预防策略，帮助我们针对相关的危险因素进行肿瘤的一级预防：
结直肠癌（Colorectal cancer）
结直肠癌（CRC）在所有的肿瘤中发病率居全球第三。每年大约有140万的新发病例，约占所有肿瘤新发病例的10%，死亡率位居全球第四，每年大约有70万的死亡病例。预计在未来15内，全球结直肠癌的病例将增加60%，达到220万左右。结直肠癌的生存期主要取决于诊断时的肿瘤分期，早期结直肠癌的五年生存率大约为90%，而晚期结直肠癌的生存期较差，大约只有13%。这更加凸显早期预防、早期诊断的重要性！
生活方式因素与结直肠癌的风险
加强体力活动；增加全谷类食物的摄入；多吃富含膳食纤维的食物及奶制品；服用钙片等补钙剂可以降低结直肠癌的风险。
红肉（猪肉、牛肉、羊肉）；加工后肉类（腌制、烟熏、烧烤等）；含酒精的饮料；超重或者肥胖以及身高较高者（或许部分解释了西方CRC高发病率的原因）会增加结直肠癌风险。
富含维生素C的食物、鱼类、维生素D可能降低结直肠癌的风险。
水果、蔬菜摄入较少可能增加结直肠癌的风险。富含血红素铁的食物（如动物肝脏）可能增加结直肠癌风险。
除了上述关于饮食、营养、运动等因素外，结直肠癌其它的诱因包括：吸烟、炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）。
长期（至少75 mg/d，持续5年以上）使用非甾体抗炎药，例如阿司匹林可以降低结直肠癌风险。绝经后的女性接受激素治疗可以降低结直肠癌的风险。
胃癌（Gastric cancer）
胃癌的发病率在全球居第五位，但是在中国位居第四位，全球每年大约有近100万新发病例。死亡率在全球居第三位，但是在中国位居第二位。大约70%的胃癌发生在发展中国家，这其中又有一半的病例在东亚，尤其是中国。全球来看，胃癌的总体发病率在下降，这得益于幽门螺杆菌（Hp）感染率的降低和冷藏技术的普及。但是在中国，胃癌的防控形势依然严峻。
早期胃癌一般没有症状，临床症状一般出现在晚期胃癌，提示预后不良。胃癌根据部位一般可以分为贲门癌和非贲门癌，其中非贲门癌较贲门癌更加常见，尤其是在亚洲地区。而在美国和欧洲等发达地区贲门癌比非贲门癌常见，很大一部分原因可能是由于西方国家Barrett食管及其演变的腺癌发病率较高。总体来看，非贲门癌的发病率最近几年在下降（可能与Hp感染率降低有关），而贲门癌的发病率却在逐年升高（可能与全球范围内肥胖的流行及胃食管反流增多有关）。
生活方式因素与胃癌的风险
酒精饮料、腌制食品、超重或肥胖会增加胃癌发生的风险。
这里的超重和肥胖主要可能指的是增加胃贲门癌的风险，事实上西方国家的肥胖流行，但是胃非贲门癌却很少见。为什么西方的胃非贲门癌罕见而我国的胃非贲门癌高发？提示胃癌的发生是一个非常复杂的过程，可能与基因、饮食习惯、生活方式等多因素有关，另外，既往的研究显示肥胖的人群胃酸分泌相对较多，对于胃非贲门癌可能是一种保护因素？
烤肉或者烤鱼、加工过的肉类、摄入水果太少可能会增加胃癌的发生风险。
柑橘类的水果可能会降低胃贲门癌的风险。
吸烟、感染（Hp感染和EB病毒感染）、工业化学品的暴露（尤其是在灰尘和高温作业环境下）。
食管癌（Esophageal cancer）
食管癌包括食管腺癌和食管鳞癌，其中88%是食管鳞癌。总体来看，食管鳞癌的病例数在过去几十年间呈现下降趋势，而腺癌却在显著上升。另外，80%的食管癌发生在欠发达地区。在美国，从1973年到2002年，食管鳞癌的发病率下降了30%，而与此同时食管腺癌却升高了4倍。这提示食管癌与经济发展水平密切相关，鳞癌可能与低经济水平有关，而腺癌可能与高经济水平有关。食管癌具有明显的性别差别，男性的发病率是女性的两倍。食管癌的总体生存率较低，这主要的原因是食管癌发现时多为晚期。食管癌死亡率和发病率一样也具有明显的地理特征，东亚和非洲南部的死亡率最高。
生活方式因素与食管癌的风险
超重或者肥胖会增加食管腺癌的风险。
酒精饮料、开水泡的草本茶（类似功夫茶，在中国和南美比较常见）增加食管鳞癌的风险。
茶文化在中国已经有几千年的历史，广东地区的茶文化尤为盛行，从古至今，茶都是我们中国人最喜欢、也最常喝的饮品之一，也确实有益健康。但是关于喝热茶有必要详细说明，事实上温度>65℃的“烫的饮品”已经被世界卫生组织归类于“很可能的人类致癌物”，而我们每天“趁热喝”的茶多数属于这个温度范围。
2018年在内科学年鉴(Annals of Internal Medicine)在线发表的一篇研究也显示：热茶与过量饮酒或吸烟对食管癌发病风险存在协同作用。喝高温茶、过量饮酒、吸烟的人，发生食管癌的风险，是那些没有这三种习惯的人的5倍。茶本身是非常好的饮品，关键是不要喝热茶，所以潮汕地区的功夫茶最好可以改成非功夫茶，慢慢喝更加修身养性。引申开来，我们平时也要注意热粥、热汤应该让它温度降下来再喝，记得温度>65℃的“烫的饮品”属于“很可能的人类致癌物”。
蔬菜、水果、运动可能会降低食管癌的风险。
加工后的肉类可能增加食管鳞癌的风险。
吸烟、感染[人类乳头状病毒（HPV）病毒感染，大约12%~39%的食管鳞癌与此相关）]、胃食管反流病、食管贲门失弛缓症会增加食管癌的风险。
值得注意的是Hp感染（胃非贲门癌的危险因素）可以降低食管腺癌41%~43%的风险，这提示食管腺癌与胃贲门癌在危险因素、发病机制和病理特征上具有很多的相似性。
胰腺癌（Pancreatic cancer）
胰腺癌的发病率近几年增长非常快，根据WHO的统计数字从2012年的338000例增加到了2018年的458918例，在过去50年间，其发病率增加了3倍。胰腺癌主要发生在发达地区，可以称为“富贵癌”，美国等西方国家的胰腺癌发病率远高于发展中国家，其发病率几乎是欠发达地区的3倍。随着中国的经济发展水平的提高和西化的生活方式普及，可以预见的是胰腺癌在中国的发病率会显著升高，目前上海等发达地区的胰腺癌发病率已经和美国非常接近。胰腺癌几乎是致死性的肿瘤，尽管其发病率相较于其它肿瘤较低，但是其死亡率高居第七位。
生活方式因素与胰腺癌的风险
超重或者肥胖、身高较高增加胰腺癌的风险。
我也是第一次知道身高是胰腺癌强烈的危险因素，矮一点也没什么不好。
红肉、加工过的肉类、富含饱和脂肪酸的食物、酒精饮料、富含果糖的甜食及饮料可能会增加胰腺癌的风险。
吸烟（吸烟是胰腺癌明确的病因，大约有25%的胰腺癌可以归咎于烟草的使用）。
家族史（超过90%的胰腺癌是散发的，家族性的胰腺癌相对少见，但是如果血亲中≥2位胰腺癌患者，需要高度警惕家族性的胰腺癌）。
慢性胰腺炎也会增加胰腺癌的风险，另外最新的专家共识也指出对于老年新发糖尿病患者需要密切监测胰腺癌的发生，该部分人群属于胰腺癌的高危人群。
肝癌（Liver cancer）
肝癌在亚洲和非洲高发，83%的病例发生在欠发达地区，欧洲、拉丁美洲和加勒比海地区的发病率最低。随着乙肝疫苗的推广与普及，乙肝导致的肝癌逐年减少，而由于脂肪肝、酒精滥用导致的肝癌显著升高，尤其是随着肥胖的全球流行，使得脂肪肝相关的肝癌成为全球关注的焦点。早期的肝癌一般不会出现症状，总体生存率很差。
生活方式因素与肝癌的风险
超重或者肥胖、酒精饮料、黄曲霉素污染的食品（发霉的食品）增加肝癌风险，而咖啡可以降低肝癌的风险
鱼类、增加体力活动可能会降低肝癌的风险。
肝硬化、慢性病毒性肝炎、长期使用含有雌孕激素的避孕药、吸烟可能增加肝癌的风险。
世界癌症研究基金会（WCRF）也提出了预防肿瘤的总体建议
1、戒烟并且避免他人暴露于二手烟是最重要的预防肿瘤的方式。这不仅是个人健康问题而且关系他人健康和社会公德，我在实习的时候遇到一位女性肺癌患者，她的老公和儿子长期抽烟，而且经常在卧室抽烟，使得她长期暴露于二手烟，所以为了你和家人的健康，尽早戒烟。中国是最大的烟草生产国和消费国，先前的调查报告表明，吸烟是导致中国人癌症死亡的主要原因之一，WCRF已经将不吸烟作为一个独立的健康生活方式因素来突出其重要作用！
2、通过健康的饮食及运动保持健康的体重（BMI 18.5-24.9kg/m2；BMI=体重/身高2）,保持体重在正常范围内，避免成年期体重增加。中年期发福是很多人都会面临的问题，如何避免确实具有挑战性，但同时也是对自制力、意志力和行动力的一个锻炼，管住嘴迈开腿坚持运动完全可以做到中年不发福。事实上国内普遍存在运动偏少的情况，我在美国就发现美国的学生非常喜欢运动健身，他们没有把运动当成任务或者负担，而是养成一种良好而规律的习惯，就像吃饭和睡觉一样的，谁也不会把吃饭睡觉当成负担吧？一旦形成习惯，你就会喜欢并且一直坚持下去。另外在饮食上需要多吃蔬菜、水果、全谷物类、豆类等，限制快餐、高糖、高脂类食物及含糖类饮料的摄入。总之，保持健康的体重不仅可以降低肿瘤的风险，还可以预防其它非传染性疾病，如心血管疾病和代谢性疾病等，对于个人健康大有裨益。
3、增加体力活动及运动，把它变成日常生活的一部分，多动少坐！至少要保持每周150分钟的中度体力活动（中度体力活动是指心率增加60%~75%，包括慢跑、游泳、跳舞等）或者75分钟的剧烈运动（快跑、骑行、篮球等团体对抗运动）。如果为了控制好体重，需要设定更高的标准：每天45~60分钟的中度体力活动。
4、多吃全谷类、蔬菜、水果和豆类，并且将它变成你的日常饮食习惯。每天至少要从食物中摄入30 g膳食纤维，多吃植物来源的食物。另外，我们需要注意保持饮食的规律性，2018年的一项基于人群的研究显示，在晚上9点前吃晚饭，晚饭结束后至少间隔2个小时再睡觉，可降低肿瘤尤其是乳腺癌和前列腺癌的风险。另一项研究结果发现，每天都吃早餐的女性与不规律吃早餐的相比，出现超重和肥胖的可能性降低。
5、限制快餐和高糖、高脂的加工食品。限制这些食物可以控制卡路里的摄入，有助于保持健康的体重。快餐文化和高糖、高脂的西式饮食是伴随着现代化而来的不健康饮食方式，是导致肥胖全球化流行的重要因素，尤其是儿童肥胖问题需要重点关注。
6、限制红肉和加工过的肉类。红肉是指猪肉、牛肉、羊肉等，可以从字面上理解为红色的肉，而鱼肉、鸡肉等是白色的，则不属于红肉。每周红肉的摄入量不要超过500 g。加工过的肉类是指腌制、烟熏、发酵等方式处理过的肉类。加工过的肉类在中国尤为严重，我的家乡江苏经常可以看到腌制的咸肉、咸鱼，而在湖南、四川等地烟熏肉非常流行，另外广东地区腌制的腊肠也应该属于加工过的肉类。中国的美食文化博大精深，源远流长，但是有些不健康的饮食方式我们需要尽可能避免。
7、限制含糖饮料，多喝水或者不加糖的饮料。这一点对于儿童格外重要，因为大部分儿童喜欢可乐、雪碧等含糖饮料，而儿童肥胖率增长跟含糖饮料和垃圾零食密切相关。作为父母应该从小让孩子少喝这类饮料，如果一定要喝尽量选择无糖饮料，例如Diet Coke。
8、限制酒精的摄入，为了预防肿瘤，最好不要喝酒。关于喝酒的问题需要详细说明，因为中国的酒文化也是源远流长，很多朋友关心喝酒的问题，我们自己也会遇到该不该喝酒的困扰。有强烈的证据表明喝酒是多种肿瘤的危险因素，例如口腔癌、鼻咽癌、食管癌、肝癌和结直肠癌。一个人饮酒越多，饮酒时间越长，发生癌症的风险越高，尤其是头颈部肿瘤。喝酒也很可能是胃癌和乳腺癌的危险因素，也有研究表明喝酒很可能是肾癌的保护因素，但是总体来说目前的研究证据表明，喝酒的获益远不足以抵消其带来的风险。无论是啤酒、白酒、红酒还是其他的酒精饮料对于肿瘤的诱发作用都是相似的，并没有证据表明白酒或者红酒不增加肿瘤发生的风险。至于有茅台预防肿瘤的说法，我只能说真不能信广告，也不能完全相信设计有缺陷或者证据级别低的研究结论。
另外一个很重要的因素是关于喝酒多少的问题，很多人都认为偶尔少量喝酒无伤大雅，包括我本人之前也这么认为。世界癌症预防基金会的肿瘤预防报告指出即使少量地饮酒也会增加癌症的风险，并不存在一个饮酒阈值，低于该阈值不会增加风险的说法。少量饮酒对于降低非肿瘤（如心血管事件）风险的观点也存在不确定性，至少目前还没有高级别的证据支持饮酒预防非肿瘤事件的发生。此外，专家委员会还特别强调儿童及孕妇不要饮酒。2017年美国临床肿瘤学会(ASCO)关于饮酒和癌症的最新声明也指出：2012年，全球5.5%的新发癌症和5.8%的癌症死亡可归因于酒精。即使中低度饮酒，也有可能增加癌症的风险，但是最高风险还是发生在重度、长期饮酒者中。但事实上对于很多有饮酒习惯的人来说，完全戒酒并不太现实，有些场合也无法做到不喝酒。如果你确实需要喝酒，请不要过量，更不要醉酒！尽管酒精已经是某些肿瘤比较确定的危险因素，但是目前饮酒是如何影响肿瘤发生及肿瘤治疗的，还有待深入研究，如何有效地应用循证医学的临床干预手段，协助患者减少饮酒或戒酒也是一个非常有意义的临床课题。
9、不要使用补充剂来预防肿瘤。可以仅通过饮食来满足营养需求，不推荐使用高剂量膳食补充剂来预防癌症。市场上有很多预防肿瘤的保健品，种类繁多，防不胜防，很多大叔大妈都被骗去买这些肿瘤保健品。我也在百度上尝试搜索了“肿瘤保健品、补充剂” 真的是一大堆国内、国外的保健品，琳琅满目！目前许多打着可以抗癌、治癌的保健品充斥市场，所宣传的神奇效果让一些肿瘤患者或其家属深信不疑，甚至停掉规范的治疗，开始依赖保健品治病，等到病情复发甚至恶化再前往医院，却为时过晚。最权威的肿瘤预防报告已经明确告诉我们，不推荐使用补充剂或者保健品来预防肿瘤！但是该报告也指出对于一些特定的人群补充剂是需要的，例如孕妇需要补充铁和叶酸，婴儿、儿童、孕妇、哺乳期妇女需要补充维生素D，对于50岁以上吸收功能障碍的人需要补充维生素B12。
10、对于母亲：尽可能实施母乳喂养。母乳喂养不仅对宝宝有益，同时也有益于母亲健康（强烈的证据表明可以预防乳腺癌）。该推荐意见与WHO一致，即推荐婴儿纯母乳喂养6个月，在6个月至2岁或更长时间内，继续母乳喂养的同时，应添加合适的辅食。
11、最后一条很重要的建议是：如果诊断了肿瘤，请务必规范就诊，遵循医生和专家委员会的意见，切勿病急乱投医，更不能相信江湖神药偏方！
后记：
WCRF的预防报告强调了健康生活方式因素的综合效应，而不是单一因素。因此，需要针对每一个危险因素实施整体的改进。注重一级预防，通过采用更多的健康生活方式，对于减轻癌症的公共和个人负担至关重要。在中国，公共卫生的一个困境是积极健康的生活方式还没有普及开来，而且日常饮食中的能量失衡较为常见。从上个世纪九十年代初到现在，以高糖、高脂、多肉为特征的西化的饮食方式大规模流行，同时中国成年人的体力活动水平持续急剧下降，BMI呈急剧上升趋势。考虑到久坐不动的生活方式和相应的健康负担的增加趋势，提高公众对饮食、运动的认识和实施全民健身计划非常重要，这也是推送这篇文章的基本出发点。
作者简介：
李跃
医学博士，约翰.霍普金斯大学医学院博士后
南方医科大学南方医院消化内科副主任医师
主要从事消化及消化内镜临床诊疗，主要研究方向：
（1）消化道黏膜下肿瘤的内镜下诊断及微创治疗；
（2）超声内镜相关的胆囊、胰腺疾病的内镜诊治；
（3）肥胖及脂肪肝的内镜下减肥术。
学术任职：中华医学会消化内镜分会超声内镜学组委员
中国医师协会内镜分会内镜健康管理委员会副秘书长
中国抗癌协会肿瘤内镜分会大肠学组委员
广东省抗癌协会内镜分会青年委员
广东省肝脏病学会内镜分会委员等。
参考文献：Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective The Third Expert Report
参考世界癌症研究基金会(WCRF)的官网：https://www.wcrf.org/
