大连体型正常的年轻小伙子反复发作急性胰腺炎

2021-09-23 03:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

体型正常的年轻小伙子反复发作急性胰腺炎,why?



导语

反复发作急性胰腺炎,why?


患者是28岁的小伙子,昨晚睡前吃宵夜后出现胸闷,今晨10点出现中上腹痛,持续性,伴恶心,无呕吐,至急诊就诊。


查血脂:甘油三酯 29.86 mmol/L、胆固醇5.13 mmol/L、肝功能、心梗定量未见异常,未予治疗。回家后腹痛加重,下午2点左右呕吐2次,均为胃内容物,无呕血,再次至急诊就诊,查血:WBC 20.41×109/L、NEU% 92%、HGB 167 g/L、血淀粉酶1331 U/L、中下腹CT平扫提示急性胰腺炎、轻度脂肪肝,给了抑酸护胃、止痛等处理,腹痛可缓解,收入院进一步诊治。入院时查体:腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛,未扪及包块,墨菲征(-)、cullen征(-)、grey-turner征(-)。


追问病史发现患者2013、2015、2016、2017年四次急性胰腺炎发作住院治疗,在普内病区住院,每次都是对症治疗缓解就出院,血脂一直很高,出院后没有规律服用降脂药。没有高脂血症家族史,否认其他家族史。饮酒史6年,已经戒酒2年。


患者平时饮食也比较清淡,自从发作过一两次胰腺炎之后就戒酒了,也不吸烟,唯一的不良习惯就是吃宵夜,但是自诉平时很少吃油腻的。


身高165 cm,体重55 kg。BMI:20.2。


体型正常,和平时急性胰腺炎常见的肥胖患者完全不一样。


至此,我们得纳闷了,为啥患者不胖,也不饮酒,平时饮食清淡,不吃大鱼大肉等油腻食物,熬夜也只是偶尔,宵夜也非常清淡,检查CT也没发现胆结石,怎么就急性胰腺炎反复发作呢。



No.1

解剖特点



胆总管和胰腺管共同开口于十二指肠大乳头。oddis括约肌:胆总管和胰管末端及壶腹部周围包绕的环形括约肌,由胆总管括约肌、胰腺管括约肌、壶腹括约肌组成,能调节胆汁、胰液流动,并防止胆汁胰液之间互通、十二指肠内容物反流。正常情况下进餐后oddis括约肌开放,胆汁能顺利地进入十二指肠内。饮酒会导致oddis括约肌痉挛,暴饮暴食会刺激胰腺分泌胰液,如果大量饮酒又暴饮暴食、高脂饮食,oddis括约肌痉挛加上胰腺大量分泌胰液,就可能导致急性胰腺炎发作。



No.2

急性胰腺炎病因



①胆源性:是国内急性胰腺炎最常见的病因,包括胆道感染、梗阻、结构异常等,如胆囊结石反复发作,经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)并发症。


②十二指肠液反流:呕吐、肠系膜上动脉压迫综合征、感染等因素导致oddis括约肌松弛,十二指肠液反流。


③酗酒:能增强胰腺对胆碱能和促胰酶素的反应,增加胰液分泌。


④胰源性:胰腺的结石、虫卵、肿瘤导致胰管梗阻,胰管内压力增高,胰管破裂,胰液反流进入胰实质。


⑤脂源性:脂肪酶作用于血清甘油三酯,产生毒性游离脂肪酸损伤胰毛细血管产生炎症和微血栓,脂源性的患者血脂肪酶升高,淀粉酶不一定升高。


此外,还有一种不常见的自身免疫性胰腺炎。



No.3

机制



正常情况下胰腺腺泡内酶蛋白合成与细胞质处于隔绝状态,胰腺实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力差,胰液的分泌压大于胆汁分泌压,正常胰管有黏膜屏障作用可抵挡少量蛋白酶的消化作用。各种原因破坏胰腺的黏膜屏障后就可能急性胰腺炎发作,各种胰酶的不适时激活是始动因素。



No.4

并发症





No.5

治疗注意事项



急性胰腺炎常规的处理包括监护、禁食、补液、抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染、止痛、对症支持治疗等,但有一些需要注意的点。


①补液量应该>3000 ml/d,因为急性胰腺炎,胰腺大量分泌胰液,大量液体渗出而丢失,所以需要加强补液。由于禁食,所以补液里面需要有足够的葡萄糖,同时记尿量、监测生命体征、监测血糖,根据实际情况调整具体补液量,有的患者可能白蛋白会从腹膜后炎症区和腹膜表面外渗,如果存在低蛋白血症的情况,可以考虑补充白蛋白;


②开放饮食时机,腹痛明显缓解,腹部压痛、反跳痛消失,而且生命体征平稳、炎症指标下降之后,考虑开放饮食,从少量饮水开始,逐渐半流,再过渡到正常饮食。


③生长抑素及类似物的使用存在争议,说明书没有将急性胰腺炎作为其适应证,而是作为胰腺术后预防胰腺炎使用,轻症的胰腺炎到底用不用生长抑素及类似物仍然存在争议,但是目前临床上大部分都是常规用生长抑素及类似物静脉泵入的。


④抗感染需要覆盖革兰阴性菌和厌氧菌,例如舒巴坦钠+奥硝唑。


⑤止痛不能用解痉药,比如山莨菪碱、阿托品、吗啡都不能用,因为会加剧oddis括约肌痉挛,止痛药可以用曲马多注射液、哌替啶注射液肌注。


⑥可以配合中药治疗,代表方剂为清胰汤,根据不同证型辩证选用。


⑦重症胰腺炎需要注意监测腹内压,防止腹腔压力过大发生腹腔间隔室综合征。


⑧动态监测CRP的重要性,CRP发病后72h后>150 mg/L,提示胰腺组织坏死。


⑨血钙的重要性,血钙下降提示胰腺广泛脂肪坏死,<1.75 mmol/L提示预后不良,血钙降低主要是因为急性胰腺炎导致脂肪酶被激活,分解脂肪,并与钙离子结合并形成皂化斑,造成钙的降低。


⑩入院时就应该约增强CT,医院的所有增强相关的检查都预约较慢,而患者在急诊往往只做了平扫的腹部CT,增强CT有利于评估胰腺坏死以及并发症的情况。增强CT不能代替B超,有的胆囊结石在CT不显影,所以肝胆脾胰彩超检查和增强CT都很重要。


后来完善了肝胆脾胰彩超,未发现胆囊结石和胆囊炎的征象,查了IgG4、自身免疫相关的指标均未见异常,也不考虑自身免疫性胰腺炎。因此考虑患者是脂源性胰腺炎,血脂高的原因可能是某种代谢酶缺陷,无法将甘油三酯分解所致,普通的控制饮食没有太大作用,而且患者每次发作急性胰腺炎在普内住院,没有仔细地去查病因,而且出院之后没有规范的降脂治疗,所以才会反复的发作。入院时已经给了非诺贝特口服,嘱咐患者长期吃降脂药,等血脂控制好了,再次发作的可能性大大减少。遗憾的是,增强CT还没约到呢,可能要快出院时候才能做到了!



作者:文哥   来源:医学之声




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