磁共振成像（MRI）诊断炎症性肠病相关进展
1. MRE检查前准备
理想的肠道扩张是获得优质MR影像的前提，因此需对患者进行检查前的肠道准备。患者需于检查前一晚口服缓泻剂（硫酸镁或番泻叶），检查当天早上禁食，扫描前45~50 min 患者分次服用2.5%等渗甘露醇溶液1~1.5 L，使远端小肠充盈扩张，然后注射山莨菪碱20 mg，再服用甘露醇溶液500 mL，使小肠处于低张充盈状态，以减少小肠的蠕动。如有完全性肠梗阻的患者不宜服用甘露醇溶液。
2. MRI在IBD中的诊断价值
2.1 对IBD的检出
MRE作为常规扫描序列对病变的检出起主要作用，主要影像表现为肠壁水肿、增厚（T2WI信号增高），不同程度的肠腔狭窄，脂肪抑制序列的前后影像对比更有利于发现肠壁周边渗出。肠系膜、肠壁强化改变及邻近组织、器官的病变，以及周围淋巴结的肿大也有利于发现病灶。
MRE结合扩散加权成像（DWI）更有利于发现小病灶。目前多项研究通过对比DWI与增强MRI对IBD病灶的检出发现，DWI能更快速、准确、全面地发现病灶，且由于其无需对比剂，可应用于肾功能衰竭及需要复查的患者，比增强MRI的应用范围更加广泛。如Oussalah等应用MR结肠成像结合DWI发现，对于CD和UC炎性病灶的检出，DWI与传统对比增强MRI(CE-MRI)的诊断准确度相同，同时发现DWI检出UC结肠病灶的准确度高于CD所致结肠病变的准确度，即使在无肠道准备时，MR结肠成像对UC的诊断也较为可靠。Khachab等通过分析55例IBD患儿，对DWI和增强MRI分别与内镜下检出的病灶进行比较发现，DWI对肠壁病变检出的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均略高于增强MRI。另外在CD患者的小肠运动成像上分析肠道蠕动情况能够明显提高炎性病变的检出率，但由于其缺乏客观标准及存在个体差异，对病变诊断的辅助作用有限。
2.2 评估IBD
病变活动性判断IBD患者病灶的活动性在其治疗及预后评估中起着重要作用。多数研究者认为MRE可用于评估病变活动性，如CD有多个指数可用于判断其活动性，Rimola等通过比较MRE的3个指数[磁共振活动指数（MaRIA）、Clermont评分、London评分]对CD的检出及活动性分级后发现，MaRIA对病灶检出的敏感度、特异度，以及对病变活动度的判断均优于其他2个指数，表明MaRIA指数在检测疾病活动性以及评估严重程度方面有较好的准确性，支持了其在临床研究和实践中的应用。
目前CD的MRI定性及定量研究多于UC，但也有研究表明，MRE同样可以对UC进行定性及定量分析，并且与内镜指数具有良好的相关性，对诊断UC的活动性及病变程度也具有较高的准确性。有研究发现IBD病变肠段的表观扩散系数（ADC）值减低，因此基于定量参数ADC的变化程度，DWI可以判断IBD的活动性。
DCE-MRI主要反映炎症肠段的微血管灌注及流出，也可用于评价病变的活动性及疗效，其常用的定量参数包括Ktrans、速率常数（kep）和ve，Ktrans值越高表示组织的灌注量及渗透性越高，即病变的炎症反应程度越高。
通过对比PET、MRI、PET/MRI对活动性炎症的诊断敏感度、特异度及准确度，结果表明PET/MRI在CD患者活动性炎症的检测中更具优势。有研究也表明，活动性炎症结肠段的MRI定性评分、PET活动度评分和PET/MRI评分均明显高于正常结肠段，均可用于鉴别UC患者亚临床炎症。
2.3 判断病变纤维化程度
由于CD患者常出现肠腔狭窄，肠壁炎症及纤维化程度的鉴别对治疗方式选择起着重要的指导作用，肠壁的强化方式对肠壁性质有一定的提示价值：分层强化提示肠壁水肿或脂肪沉积，均匀性强化则提示纤维化。但由于磁场的不均质和血管的异常等原因，对比增强检查对于评估小肠的炎症和纤维化存在一定局限性。MRE在70 s和7 min的增强增益百分比能够鉴别重度和轻中度纤维化 但对于更加详细地区分无纤维化、轻度、中度纤维化存在不足。Li等对31例CD患者采用MTI、DWI及CE-MRI对肠道纤维化的诊断进行分析比较，结果发现磁化传递率（MTR）与纤维化程度呈高度相关性，而与炎症无关，对于无纤维化，轻度、中度、重度纤维化肠壁，其MTR具有统计学差异，纤维化和炎症共存的肠壁的MTR明显高于仅存在炎症的肠壁，通过对比研究同时还发现在检测和区分肠壁纤维化（伴或不伴肠道炎症）程度上，MTI优于DWI和对比增强成像。
MTI对肠壁纤维化程度的评估有良好的应用前景，但也存在一些不足，如MTI在评估CD肠壁纤维化时不能同时评估肠壁炎症情况。对于CD患者的肠道MTI、组织纤维化和炎症三者的相关性仍有待进一步研究。MTI能检出CD的瘘管形成，基于活动性和非活动性瘘管间的纤维化程度差异，对判断瘘管的活动性程度具有一定价值。
2.4 鉴别CD
与UC在IBD患者血清和血浆中甲醇、甘露糖、甲酸甲酯、3-甲基-2-氧代戊酸和氨基酸（如异亮氨酸）等代谢产物显著增加，而在尿液中，甘露醇、尿囊素、肉碱增加较多，因此IBD患者血清、血浆和尿液的定量代谢物分析可能适用于与健康者的鉴别，但较难鉴别CD和UC两种疾病。早年有研究者应用1H-MRI结合多元性光谱数据对UC和CD患者的肠黏膜组织进行鉴别，诊断准确度高达98.6%，在所能区分的1H-磁共振波谱成像（MRS）中具有诊断意义的物质是牛磺酸、赖氨酸及脂质。但目前MRS在IBD的应用限于标本及血清的分析，尚未广泛应用于临床。
3. 小结
MRI能清晰显示肠壁和肠腔外的病灶，尤其近年出现的一些新的成像方法不仅能评估炎性肠病的病变部位和范围，也能更进一步评估其性质和成分，特别是DWI、MTI、MRS、PET等功能成像方法可以反映病灶分子及细胞的代谢情况，对病灶的活动性和纤维化程度有良好的评估作用，对临床治疗也具有重要意义。MRE、CE-MRI和DWI已较为成熟地应用于IBD的诊断，而MTI、MRS仍然处于发展阶段，尚有待进一步完善。
文章来源：李璐，梁宗辉. 炎症性肠病的MRI进展. 国际医学放射学杂志. 2019.42(4)：454-457
作者：李璐，梁宗辉 复旦大学附属上海市静安区中心医院
