大连儿童幽门螺杆菌相关性消化不良的诊治策略

2021-09-26 02:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

儿童幽门螺杆菌相关性消化不良的诊治策略


幽门螺杆菌(Hp)相关性消化不良是指伴有Hp感染的消化不良,经内镜及相关实验室检查无其他异常发现,通过规范的Hp根除治疗后,其消化不良症状获得长期缓解的一种独特的疾病实体。该病最初在2015年Hp胃炎京都全球共识中提出,发病机制尚未完全明确,过去从属于功能性消化不良范畴,需结合胃镜及Hp检查并进一步依据治疗效果才能明确诊断,故对于这种消化不良,抗Hp治疗及随访为核心内容。笔者结合消化不良和Hp感染的诊治进展对Hp相关性消化不良的流行病学、发病机制、诊断及治疗进行综述。


消化不良是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群, 可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等表现,症状呈反复发作。引起消化不良症状的病因很多,2015 年Hp胃炎京都全球共识提出了Hp相关性消化不良(Hp-associated dyspepsia)的概念, 指出由Hp感染所致的消化不良是一种独特的疾病实体,定义为伴有Hp感染的消化不良, 经内镜及相关实验室检查无其他异常发现,通过规范的Hp根除治疗后,其消化不良症状获得长期缓解。功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准(Rome Ⅳ标准)和 Maastricht Ⅴ共识也采纳了这一观点,强调这是一种引起消化不良的器质性疾病,不再属于功能性消化不良范畴。


全球儿童Hp感染率波动在4.9%~73.3% 之间。我国Hp感染率较高,院内有症状儿童的Hp感染率为29.2%~53.2%,其中12岁以后的感染率显著上升。消化不良在成人及儿童中的发病率均较高,依据社区或学校研究的不同西方国家儿童发病率在 3%~27%之间;我国儿童尚无具体统计数据,但该病亦是儿童内科门诊就诊的主要原因之一。


2012年亚洲Hp共识报告中提出,功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)患者的Hp感染率在39%~87%之间。顾红英等一项对苏州市沧浪区12 923名在校小学生的横断面调查显示,FD患者的Hp感染率为27.3%, 根除Hp治疗1个月后其消化不良的缓解率达92.9%。国外部分研究发现,根除Hp的FD患者症状缓解率波动在10%~33%之间。根据Hp相关性消化不良的定义,既往多将该病归类于FD,故由既往感染Hp的FD患者行Hp根除治疗后的症状缓解情况推断,Hp相关性消化不良的发病率并不低。


诊断



1. 评估消化不良症状



消化不良症状包括上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感,可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐;同时排除:(1) 烧心症状(胸骨后疼痛);(2) “消化不良”症状可通过排气或排便好转;(3) 符合胆道疼痛标准的上腹痛。


出现消化不良症状后应进一步评估, 包括详细询问病史及体格检查, 需对症状发作的次数、出现及持续时间、严重度、症状与进食、排便及排气关系进行详细地了解,对腹痛应当进行详细地体格检查与病史询问,排除腹部其他器质性疾病。此外,出现 1 个及以上的消化不良报警症状时应当及时进行进一步检查以除外相关器质性疾病。消化不良报警症状包括炎症性肠病、乳糜泻或消化性溃疡家族史、持续性右下腹或右上腹疼痛、吞咽困难/疼痛、持续性呕吐、胃肠道出血、夜间腹泻、关节炎、直肠周围疾病、非控制的体质量下降、生长迟缓、青春期延迟、不明原因发热。



2. FD的诊断标准



基于既往Hp相关性消化不良与FD的关系,需对FD进行评估。2016年儿童功能性胃肠病Rome Ⅳ标准中关于FD的诊断为:诊断前至少2个月内符合以下消化不良症状 1 项且每个月至少4 d是有症状的,消化不良症状包括餐后饱胀、早饱感、上腹痛或烧灼感且与排便无关,且经适当评估, 症状不能完全用其他疾病情况来解释。



3. 消化不良的辅助检查



京都共识及Rome Ⅳ标准均提出,对诊断消化不良且无明确报警症状的患者, 应当先行常规检查, 包括血常规、粪便常规隐血、肝肾功能血糖、甲状腺功能、肝胆胰脾B超、胸部X线。目前我国胃镜已经较普及,以下情况建议进一步行胃镜及Hp检查评估Hp相关性消化不良:(1) 有消化性溃疡家族史;(2) 有Hp感染家族史;(3) ≥10岁的儿童消化不良症状持续≥6个月;(4)严重影响日常生活包括睡眠的消化不良;(5) 经验治疗或常规治疗无效的FD。



4. Hp 感染的诊断标准



Hp感染的检查有多种方法,包括侵入性,如快速尿素酶试验(RUT)、组织学检测、Hp培养、聚合酶链反应(PCR)、荧光原位杂交(FISH)等;非侵入性,如尿素呼气试验(UBT)、粪便抗原测定(SAT)等。


目前尚无Hp感染诊断的金标准,各种方法均有优劣,需结合当地实际情况及人群状况选择合适的检查方法。关于Hp现症感染的诊断标准,2015年中国儿童Hp感染诊治专家共识(2015年中国指南)对Hp现症感染进行了规范化阐述。随着技术进步,2017年 ESPGHAN/NASPGHAN《儿童和青少年Hp感染管理指南》(2017年国外指南)进行了更新。


2015年中国指南的标准:(1)胃黏膜细菌培养阳性;(2)组织病理学检查和RUT均阳性,组织病理学检查和RUT不一致时,需进一步行非侵入性检测,如UBT或SAT;(3) 消化性溃疡出血时,黏膜组织RUT、组织染色任一阳性。


2017年国外指南的标准:(1)胃黏膜细菌培养阳性;(2)组织病理学检查阳性及至少另外一项活检显示阳性,如RUT、分子生物学检查(PCR或FISH);(3)不推荐非侵入性方法诊断Hp现症感染,但组织学阳性是唯一可用的侵入性试验,结合非侵入性试验的阳性结果可支持儿童Hp感染诊断。



5. Hp 相关性消化不良的诊断流程



对消化不良症状患儿评估并初步除外其他器质性疾病后,需判断是否属于功能性消化不良,若除外FD,且上消化道内镜检查阴性和Hp现症感染的消化不良患者,可开始行规范的Hp根除治疗。根除Hp后,若消化不良症状持续缓解6个月以上,意味着该患者的消化不良症状由Hp感染所致,可诊断为Hp相关性消化不良;Hp根除治疗后患者的消化不良症状不能缓解或症状缓解后在6个月内再次出现类似症状,则该患者消化不良症状不能完全由Hp 感染解释,需考虑归于FD范畴。


Hp相关性消化不良的诊断流程见图1。



治疗



1. Hp感染根除治疗的一线方案



Hp相关性消化不良作为一种器质性疾病,是行Hp根除治疗的指征。但目前Hp耐药问题显著,除阿莫西林外,儿童其他可用的抗生素耐药率已很高,甚至出现二重、三重或更多重耐药。2015年中国指南依据克拉霉素耐药情况提出了Hp根除治疗一线方案,对于克拉霉素耐药率<20%地区,方案为10 d或14 d的三联疗法:质子泵抑制剂(PPI)克拉霉素(CLA)阿莫西林(AMO),若青霉素过敏,则换用甲硝唑(MET)或替硝唑;对于克拉霉素耐药率>20%地区,方案为10 d或14 d含铋剂三联疗法:AMOMET胶体次枸橼酸铋剂,或序贯疗法:PPIAMO 5 d,PPICLAMET 5 d。


2017年国外新版指南对Hp根除治疗进行了更新: (1)依据抗生素药物敏感性对治疗方案进行个体化调整,同时针对二重耐药(克拉霉素及甲硝唑均耐药)和未知耐药性的Hp感染提出了高剂量阿莫西林方案;(2)删除10 d的标准三联疗法;(3)提出对于年龄较小儿童应给予更高剂量的PPI。


Hp感染根除治疗的一线方案见表1、表2。





2. Hp根除效果评价



国内外指南均要求对Hp根除后进行治疗评估,即使相关症状已经消失,根除治疗结束至少 4周后亦需进行Hp感染的复查,首选非侵入性检查方法。2017年国外指南对Hp根除治疗有效的评估标准为UBT阴性或单克隆SAT两步法阴性,与Maastricht V共识及第五次全国Hp感染处理共识报告一致,均不推荐RUT作为根除治疗后的效果评价方法。



3. 初治失败的补救治疗



导致Hp初治失败的因素较多,包括患儿依从性、没有条件进行药敏试验、抑酸剂的代谢因素甚至Hp的定植密度等均可导致Hp根除疗效明显不同。2015年中国指南建议一线方案失败者改用PPI+AMOMET(或替硝唑)胶体次枸橼酸铋剂,或伴同疗法(PPICLAAMOMET),疗程10 d或14 d。2015年Maastricht V共识强调了药物耐药对根除率具有显著影响。2017年国外指南依据一线治疗方案类型,提出进行药敏试验、延长治疗时间或加大药物剂量等建议,对初治失败补救治疗有更加重要的指导意义,具体方案见表3。




4. 对症治疗方案



Hp相关性消化不良根除Hp后,消化不良症状可长期缓解,但根除过程中部分消化不良症状可明显影响日常生活,根除Hp的同时针对症状治疗有一定的必要性,如应用胃肠动力药物等,同时合理的饮食习惯与良好的情绪状态对改善消化不良症状亦有一定作用。益生菌可能对Hp的根除或改善消化不良症状有一定作用,但国内外指南均无明确定论。这些治疗方案在FD的治疗中有一定研究,由于Hp相关性消化不良的概念提出较晚,关于有Hp所导致的消化不良症状的对症治疗没有更多研究。


随访


Hp相关性消化不良的随访十分重要,对补救治疗、症状监测,尤其是Hp相关性消化不良和FD的诊断及鉴别诊断起决定性作用。主要随访内容包括消化不良症状的评估、适当的常规检查、Hp根治的复查等。依据Hp相关性消化不良的定义,根除Hp治疗后,建议随访至少18个月,若症状改善无反复,建议随访频率为根除后0~6个月每月随访1次,7~12个月每2个月1次,根除1年后每3个月1次,此后可每6个月随访1次。若消化不良症状无改善或仅短时间改善后便出现症状反复,需纳入FD的随访范畴。



来源:儿科药学杂志. 2019. 25(8): 50-53.

作者:罗纯奇,李中跃   重庆医科大学附属儿童医院




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