大连2019年消化病学领域十篇“改变游戏规则”的

2019年是消化病学领域硕果累累的一年，有新技术的建立、诊断技术的提高，还有对常见疾病认识的更加深入。2019年岁末，美国胃肠病学会前主席、美国东弗吉尼亚医学院David A. Johnson教授受某媒体之邀，点评了他眼中2019年消化病学领域发表的最具“game changer”之象的十篇文章。它们是否也是你心中的十大呢？（注：排名不分先后）。

鉴于转诊率高（>50%）以及对手术的意义或替代方法缺乏了解，良性结肠息肉的手术切除已成为胃肠病学关注的主要课题之一。

为确定息肉切除术后的结局，研究者对26项相关研究（139, 897名患者）进行了系统的文献回顾。手术切除最常见的指征包括：息肉位于右半结肠、形态学上无蒂和息肉尺寸较大。合并的术后1个月并发症发生率和死亡率分别为24%（95%CI：15%-36%）和0.7%（95%CI：0.6%-0.8%）。吻合口漏发生率0.3%～87%。平均住院时间为5.1天。

这些结果显示了手术相关的围手术期并发症的严重情况。要解决这个问题，我们需要新的管理标准，特别是考虑到人们越来越多地认识到大多数良性息肉可以通过非手术的内镜技术完全切除。如果首个结肠镜医生无法做到这一点，那么我们至少应该考虑找一位能够进行一次完全切除的内镜治疗医师。

同样重要的是不要对息肉进行活检或尝试部分切除。标记应在离息肉远端边缘至少3～4厘米的地方进行，并在内窥镜检查报告中清楚描述。在外科转诊前不讨论内镜下切除术的选择可能会对转诊的内外科医生产生更大的影响。

尽管有多种生物制剂获批用于治疗炎性肠病，但缺乏头对头的比较研究。

这项研究在34个国家进行，是首个对比胃肠道特异性整合蛋白拮抗剂和抗肿瘤坏死因子（TNF）α制剂的双盲、随机、III期研究。研究中，使用了标准剂量的药物治疗中重度活动期溃疡性结肠炎患者。在第52周，接受整合蛋白拮抗剂治疗的患者的临床缓解率较抗-TNF-α单抗组高9%。

Johnson教授认为，药厂同意进行这样一项头对头比较研究，勇气可嘉。该研究结果显示了整合蛋白拮抗剂的优越性。在2019年的另外一项研究中，研究人员还表明，该药的皮下注射剂型维持治疗的疗效与静脉注射剂型相同，这将在不久的将来为溃疡性结肠炎患者提供一个有效的、在家里就可以进行的治疗选择。

直接抗病毒药物改写了HCV感染管理的规则。这篇综述为医生适应这一巨大的变化、跟上时代的潮流及时伸出了援手。文章中，作者比较了不同治疗方案的疗效、分析了患者特征（如：初治、肝硬化、肾功能不全、基因型等）的影响，指导医生为丙型肝炎患者选择最佳治疗方案。

经口内镜下肌切开术（POEM）已成为贲门失弛缓症患者可行的治疗方法。尽管当前的管理标准和指南建议将手术切开或内镜下气囊扩张作为传统的治疗方法，但与POEM的比较还不够。

这项严格、规范进行的多中心随机对照研究支持使用POEM作为贲门失弛缓症的有效且相对安全的治疗选择。尽管有方法学上的局限性（如比较贲门失弛缓症芝加哥分类亚型的统计学效力），但POEM在改善症状方面似乎比气囊扩张更有效。

如果有足够的专业知识和外科支持，POEM应被视为贲门失弛缓症的肯定的治疗选择。然而，作为一种相对较新的治疗方法，对步骤、技术的学习曲线和该方法的长期结局都需要进一步研究，POEM优于气囊扩张的可能机制也需要进一步探索。

POEM一直是Johnson教授首选的治疗Ⅲ型贲门失弛缓症的初始治疗，因为在他看来，更长的肌切开术对胸痛有更好的反应。然而，鉴于上述结果，他现在计划考虑将POEM作为所有初治贲门失弛缓症患者的初始治疗。

抗血小板药物和抗凝药在普通人群中的使用率正在上升。内镜操作时，中断使用这些药物也许可降低出血风险，但可能存在血栓栓塞并发症的相关风险（约1%）。鉴于这些术后并发症发生的延迟性，胃肠科医生可能不会注意到它们的发生。

通过结肠镜息肉切除术切除的息肉90%在10 mm以下，急性或延迟出血的风险极低。专家们提出的“冷圈套”技术是一种安全有效的无烧灼息肉切除术。

这项研究强调了在不中断氯吡格雷治疗的情况下进行冷圈套息肉切除术的安全性。结果显示，在随机分组继续服用氯吡格雷至手术当天早晨或服用安慰剂的患者之间，出血率无差异。

在这个领域，直接口服抗凝血剂，如华法林和抗血小板药氯吡格雷已经得到了充分的研究，如果在合适的患者中继续使用，似乎不会增加出血风险，这一点令人放心。冷圈套息肉切除术应该是这些患者的标准方法。胃肠病医生在使用这项技术时，应该更加乐观。

人们普遍认为，胃轻瘫的药物治疗对患者来说是一场灾难，而对其主治医生来说是一个难题。

甲氧氯普胺由于其神经系统并发症而具有法医学意义。多潘立酮在美国不可用，且存在药物-药物相互作用（即延长QT间期）。部分细菌对红霉素有快速抗药反应和选择性耐药。

普卡必利是一种高选择性的5-羟色胺受体4激动剂，其促动力作用，特别是在下消化道疾病中，已得到广泛研究。这项随机、安慰剂对照、交叉研究评估了34例胃轻瘫患者（28例特发性，6例糖尿病患者），均伴有胃排空异常和相关症状。结果显示，普卡必利可显著改善胃轻瘫症状的各项测量指标（主要终点）以及胃排空（次要终点）。

Johnson教授认为，虽然普卡必利目前只被批准用于特发性便秘，但这是第一个有望填补胃轻瘫治疗手段空白的一线希望。这虽然还只是一个三级转诊中心开展的概念验证研究，但结果提示该药可能是安全有效的，他对此很感兴趣。

作为内窥镜医师，我们可能知道在手术过程中，理论上存在面部误暴露于患者分泌物或血液的风险，所以常规推荐对面部和眼睛进行保护。然而，Johnson教授指出，根据他的经验，内科医生和内窥镜小组并没有严格遵守这些建议。

这项研究评估了内窥镜医师佩戴的以及悬挂在距离患者6英尺之内的墙壁上的面罩上的细菌定植情况。结果令人震惊，在每100个半天的内窥镜检查中，出现了5.6次明确的面部污染，而被医生觉察到的极少、极少。更让工作人员痛心的是，悬挂在墙上的面罩尽管与任何飞溅污染物都没有直接的接触，但也可观察到明确的显著污染。

Johnson教授表示，看到这些数据后，他在临床中迅速做了改变，坚持要求接近患者的所有相关工作人员佩戴防护面罩。

急性胰腺炎是美国住院治疗的主要原因之一，死亡率为3%~15%（如果伴有持续性器官衰竭，则死亡率高达35%）。显然需要高水平的证据来指导对这种疾病进行高质量的治疗。

这个美国胃肠病专科学院工作组由包括胃肠病专家、外科医生和住院医师在内的多学科专家小组组成，他们采用德尔菲共识方法，为已知或疑似急性胰腺炎患者的治疗起草并正式制定了40项质量指标，包括初始评估、风险分层和早期并发症的管理等。

Johnson教授强烈建议大家在治疗急性胰腺炎患者之前，参考这篇必读文献。

质子泵抑制剂（PPIs）是非常有效的治疗胃食管反流病（GERD）相关烧心症状的有效药物。但毫无疑问，它们对于反流这个主要症状没有多大用处。

括约肌磁性增强（MSA）装置，包括腹腔镜下放置在食管下部的联锁钛珠，已被证明是外科胃底折叠术的有效替代方法。

这项随机试验比较了MSA和PPIs的效果。使用PPI每日一次治疗但仍有中重度反流的患者，无论是从一开始就接受MSA还是在PPI治疗后转入MSA，有着相似的结局。接受MSA治疗的75例患者中72例（96%）的反流得到控制，而PPI组为19%（8/43）。MSA治疗也能改善GERD患者的健康相关生活质量和减少吞咽困难，同样优于PPI。未发现MSA与围手术期事件、装置外植、糜烂或迁移之间存在关联。

对于原发性反流、对PPI治疗无应答的GERD患者，MSA装置是非常安全有效的。然而，在把这些发现应用于临床前，我们必须确保这些症状确实与“难治性”GERD有关，而不是反刍。阻抗pH测试是鉴别餐后反刍和反刍的有效工具。

美国医师学会的这份指导声明提供了关于各种结直肠癌（CRC）筛查方法的一些值得注意的更新。

声明中，大便潜血试验（FOBT）或大便免疫组化试验（FIT）被推荐为每两年一次。这与美国结直肠癌多协会工作组的建议不一致，后者指出，鉴于FIT的特异性有所提高，FIT应取代FOBT，并每年进行一次。

美国医师学会的这份指导声明也不建议使用CT结肠成像，特别是不建议使用多靶点粪便DNA。

Johnson教授猜测，部分由于媒体的推波助澜，美国初级保健医生对多靶点粪便DNA检测的使用显著增加。尽管这项技术显然是为CRC筛查而设计的，但基于对社区的观察，这项检测正用于症状或体征导向的检测以及结肠息肉的随访。不幸的是，许多进行了这项检测的患者的检测理由并非制造商的设计初衷。最近一项将多靶点DNA检测与其他所有CRC筛查方法进行比较的分析报告称，这种方法从来不具备成本效益，唯一的例外是当它与非筛查方法进行比较时。Johnson教授希望这些新的数据能阻止人们对这种测试方法的病态追捧和过度使用。