大连双气囊小肠镜黏膜切除术中小肠穿孔一例
2021-10-24 有人浏览 未知双气囊小肠镜黏膜切除术中小肠穿孔一例
摘要
黑斑息肉综合征(PJS)因消化道多发息肉及巨大息肉，导致肠梗阻、肠套叠的发生率显著增加，既往外科手术是其主要治疗方法。随着内镜技术的不断进展，双气囊小肠镜对PJS患者小肠息肉的内镜下切除是安全有效的，可以有效降低开腹手术的需要。而在治疗小肠息肉尤其是巨大息肉的过程中，需警惕穿孔的风险。既往的穿孔多表现为迟发性穿孔，而术中即时穿孔罕有报道。本文报道双气囊小肠镜内镜黏膜切除术中封闭小肠穿孔1例。通过对本例患者引起穿孔的原因的分析，以及正确的术中处理的经验小结，旨在为今后推广小肠疾病的内镜治疗提供借鉴。
患者男，20岁，因黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome，PJS)入院。患者1个月前无明显诱因出现黑便，大便成形，2～3次/周，伴乏力，偶有头晕，无腹痛、恶心、呕吐等不适，于外院肠镜检查示结直肠多发息肉，胃镜示胃多发性息肉，小肠三维CT重建示胃、小肠及结直肠多发息肉样变，既往因肠梗阻行外科手术治疗。
入院时，体格检查示口唇、颊黏膜及四肢末端皮肤多发黑色素沉着；查血红蛋白74 g/L，白蛋白43 g/L；便常规及隐血试验示粪隐血(＋)、粪转铁蛋白阳性。按照PJS'结肠镜-经肛小肠镜-经口小肠镜'的内镜治疗流程，入院后先行结肠镜下息肉摘除术，切除结肠息肉5枚，术后病理示错构瘤性息肉。经肛小肠镜治疗采用双气囊小肠镜(double-balloon enteroscopy，DBE)，于回肠下段可见单发球型隆起，大小3.0 cm×5.0 cm，基底部无蒂，表面黏膜糜烂，行内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)，术后无出血等并发症。间隔2 d后再次行小肠镜经口进镜，插入距屈氏韧带约50 cm，于空肠上段见一枚约4.0 cm×4.0 cm的巨大息肉，基底部亚蒂(图1A)，用'倒镜切除法'行息肉摘除术，因息肉过大无法观察到基底部完成黏膜下注射，故采用单纯圈套切除法，将圈套器于小肠镜翻转状态下，勒住息肉基底予以一次性完整切除。但息肉切除后，息肉创面处发现直径约0.5 cm的浆膜面缺损，可见大网膜(图1B)。患者处于气管插管全麻状态，故气腹征不明显；又因小肠镜无法完成'荷包封闭'(尼龙环圈套＋止血夹)，故采用单纯止血夹封闭创面，先将2枚Boston止血夹封闭穿孔边缘，再以可开闭型止血夹8枚封闭创面，封闭后仔细观察创面无出血、穿孔迹象(图1C、图1D)。
术后予禁食、抑酸、止血、抗感染等治疗。患者无腹痛、发热等不适，未出现腹膜炎体征，心电监护示生命体征平稳，复查腹部立位片未见异常，术后观察4 d后出院，出院2周后随访，患者无不适主诉。
图1
黑斑息肉综合征患者经口进小肠镜诊治过程中发生小肠穿孔 1A：空肠上段见1枚约4 cm×4 cm的巨大息肉，基底部有亚蒂；1B：将息肉圈套高频凝切切除后，创面显示直径约0.5 cm浆膜缺损，可见大网膜；1C：用多枚止血夹夹闭创面；1D：止血夹创面夹闭后的内镜下所见
讨论
PJS因消化道多发息肉及巨大息肉，导致肠梗阻、肠套叠的发生率显著增加，既往主要由外科手术治疗，如位于小肠单发的或散在分布的较大息肉，可行肠管切开息肉摘除术或小肠楔形切除术；聚集于小肠某一段的多发息肉，或息肉引起肠腔完全性梗阻，或套叠肠管复位困难甚至有肠坏死者，可行小肠部分切除术。反复开腹手术，小肠切除过多，将增加短肠综合征的发生风险。随着内镜技术的不断进展，DBE应用于PJS，可有效摘除小肠巨大息肉，从而防止肠套叠、肠梗阻和癌变，该应用经多项研究显示为安全有效，可降低开腹手术的需要。
随着DBE技术的开展，在治疗小肠息肉尤其是巨大息肉的过程中，必须加强警惕穿孔的风险。既往的穿孔多为较隐匿的迟发性穿孔，往往在术后1～3 d，患者发生腹痛、发热、膈下游离气体等体征后方被发现，需转外科手术治疗。EMR是避免小肠迟发性穿孔的有效手段，可使迟发性穿孔的可能大幅降低。但本例巨大息肉因为是采用'倒镜法'切除，息肉太大而无法观察基底部，无法完成黏膜下注射，造成视野的'盲区'，因此在圈套器勒住息肉基底时有一小部分小肠黏膜也被套住，因此造成即时穿孔。
对于小肠镜治疗术中造成的穿孔，文献报道多采用止血夹的封闭治疗，但要确保创面封闭的可靠性，因为一旦未完全封闭，术后出现气腹和腹膜炎体征，再采用小肠镜封闭穿孔的可能性就极小了，只能采用外科手术[7]。然而，因为小肠镜的操作难度大，操作空间小，所以对小肠镜下封闭小肠穿孔需要较高的内镜技巧。本例患者的成功处理是基于可开闭的止血夹技术，类似于内镜下括约肌切断术(POEM)，即先用大止血夹封闭穿孔的两端，使穿孔创面缩小，再采用小止血夹逐步封闭创面，即'两步法'封闭穿孔。对于小肠巨大穿孔(直径>1 cm)，因小肠镜下目前无法实施'荷包缝合法'，尚需小肠镜器械、技术的不断改进。
本例患者引起穿孔的原因和正确的术中处理值得借鉴：一是对于巨大小肠息肉，需要先行黏膜下注射术即EMR，使息肉基底部黏膜充分抬举后再切除；二是对于巨大息肉可采用'分次切除'术，即先切除1/2～2/3的息肉，使息肉的基底能够充分暴露，最终实现完整切除，不能力求'一次性'完整切除，有引起穿孔风险；三是巨大息肉切除后要仔细观察创面，本例患者即为切除后用内镜头端顶起小肠黏膜后才发现穿孔，如有漏诊穿孔则易导致严重后果；四是要采用恰当的处理方式闭合创面。不仅是小肠息肉的切除，其他小肠疾病，如狭窄扩张、小肠血管病变烧灼术等引起的小肠穿孔，均可借鉴本方法。由此可见，正确、及时地采用止血夹封闭是防止小肠镜治疗术后并发症的有效方式，这对于今后推广小肠疾病的内镜治疗有重要的临床意义。
来源：消化科空间
