内镜超声引导下细针穿刺抽吸术的方法和价值
内镜超声引导下细针穿刺抽吸术(endoscopic ultra-sonography-guided fine needle-aspiration，EUS-FNA)已被广泛应用于消化壁及其壁外病变的诊断和治疗。它是一种在线阵超声内镜探头的监视下，有效避开病灶周围血管结构，将穿刺针经消化道穿入目标病灶，从而获取细胞或组织材料，以便确定病变的性质、来源和病理学特征的技术。不同于CT和腹部超声监视下的穿刺，EUS-FNA可大大缩短穿刺针与病灶的距离，穿刺针通过的穿刺路径气体干扰少、创伤小，并发症亦显著减少。此外，由于采用了高频超声探头，可获得较高的分辨率，EUS-FNA可以对微小病变，甚至<5 mm的病灶进行穿刺和治疗。本文就EUS-FNA在操作过程中的要点以及在消化道及其壁外疾病中的应用价值做一简要阐述。
1．穿刺前尽量吸引去除腔内空气，使管壁紧贴镜身，便于穿刺位置的固定，将病灶暴露于视野7～8点钟位置。
2．在针芯插入的状态下确认针头的位置，调节穿刺针外鞘长度，锁住安全锁。
3．确认穿刺路径无血管及肿瘤直径，设定针的插入长度。
4．穿刺前稍稍拔出针芯，推进针鞘直至在声像图上可见抵住消化道管壁的针，针尖显示为线形高回声，可有因针尖产生的"彗星尾"征象，然后开始利用穿刺针快速刺入目标区域。
5．穿刺后稍稍推入内镜，必要时给予一定负压。
6．在超声监视下，保持穿刺针在病变中快进慢出穿刺(10～20次)，助手边缓慢拔出针芯；每次进针时可稍微左右更换穿刺方向，使穿刺路径在病灶内形成扇形。
7．每一次穿刺前都需要使用多普勒确认穿刺的路径已避开血管。
8．依据病灶特点，应重复2次以上操作以获得足够病理的组织或细胞材料，如有快速现场病理评价，可判断细胞/组织量是否充足，提高EUS-FNA准确性，并减少穿刺针数。
9．在超声下(无高回声)及白光内镜下(穿刺点无出血)确认无出血后退出内镜。
穿刺完成后密切观察，警惕存在并发症的产生(包括穿孔、出血、感染、急性胰腺炎等)。对于细胞学而言，为减少标本血液污染，可不带负压或使用微负压(慢抽出针芯法)。如果想获得更多的组织条，可考虑湿法，在穿刺针道内预先充满生理盐水替代空气负压，从而提高穿刺组织量。
1．对胰腺占位性病变的
诊断价值：
目前对于胰腺占位的诊断，有多种检查方式，如腹部超声、CT、MRI(MRCP)、ERCP等，但各方法均有一定的局限性：因肠道内积气，以及胰腺解剖位置较深，腹部超声诊断率低；影像学CT和MRI难以发现较小早期的肿块，而更为明显的不足是无法进行活检做出病理诊断。EUS-FNA可直接紧贴胃壁，排除气体干扰，近距离观察直径较小尤其是直径<1 cm的胰腺占位(图1)。最近一项对2761例胰腺实性占位病例进行EUS-FNA的Meta分析显示，组织学检查诊断胰腺癌的总准确率为91.0%，敏感度和特异度分别为90.8%和96.5%。若结合分子生物学检查KRAS变异或免疫组化检测MUC1/CEA(癌胚抗原)，可进一步提高EUS-FNA对于胰腺癌的诊断率，特异度高达100%。应用半定量PCR检测胰腺实性病变EUS-FNA标本中端粒酶的活性发现，该方法诊断胰腺癌的敏感度为79%，特异度达100%，联合标本的细胞学检查可将敏感度提高至98%。
图1
胰腺癌患者病变部位影像学检查结果 1A：超声检查胰腺钩突部可见一大小约46 mm×25 mm低回声占位，边界不清，弹性成像提示病灶质地偏硬；1B：多普勒下避开血管22 G穿刺针穿刺病灶；1C：穿刺结果提示(胰腺钩突部穿刺组织)符合胰腺腺癌 HE ×100
图2
弥漫大B细胞淋巴瘤患者肝门部影像学检查结果 2A：超声内镜检查发现肝门部可见一大小约36 mm×30 mm类圆形低回声占位，边界清晰，多普勒提示病灶内部少量血流信号；2B：19 G穿刺针穿刺病灶；2C：穿刺结果提示(肝门部病灶穿刺组织)高级别B细胞淋巴瘤，考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心来源 HE ×100
对于囊性病灶，EUS-FNA可抽取病变囊液，帮助区分囊性病灶的性质，从而做出定性诊断。文献发现EUS-FNA抽取囊液后，将囊液行淀粉酶检测、肿瘤标志物(CA19-9、CEA)和细胞学检查，可鉴别良恶性胰腺囊性疾病。一项对1024例胰腺囊性占位病例进行EUS-FNA的Meta分析显示，囊液检查诊断胰腺恶性病变的总敏感度为51.0%，特异度为94.0%。病灶囊液中CEA含量越高，病变恶性程度越高的可能性越大，联合K-ras基因突变检测对恶性囊性病变的诊断准确率高达94.1%。对于有些无法从手术中获益的胰腺占位病例，如自身免疫性胰腺炎、淋巴瘤、胰腺转移肿瘤等，EUS-FNA有其独特的必要性。因此，在决定是否需要进行手术前有必要通过EUS-FNA明确诊断，从而避免不必要的手术。
2．对肝门部胆管癌及其他胆管
梗阻或狭窄性病变的诊断价值：
由于肝门部周围毗邻门静脉、肝动脉、下腔静脉等重要血管，通过传统的体外穿刺方法针尖难以安全到达病灶。EUS-FNA操作安全，并发症率低，对于毗邻十二指肠球部的肿物穿刺路径短，可以有效避开病灶周围血管，是一种针对肝门部肿物较为理想的穿刺方法(图2)。研究报道EUS-FNA对肝门部占位术前诊断的准确率、敏感度和特异度分别为91.0%、89.0%和100.0%，且有近61.4%(27/44)的患者因采取了EUS-FNA检查而改变了手术方式。对于胆管癌的诊断，EUS-FNA的准确率、敏感度和特异度分别为70.0%～91.0%、43.0%～89.0%和100.0%。在一项单盲随机对照研究中，EUS-FNA在获取组织样本方面，诊断可疑恶性胆管梗阻的敏感度和准确率明显优于ERCP(94.0%比50.0%，94.0%比53.0%)，但对不明原因导致的梗阻，其诊断效能与ERCP相似。EUS-FNA对于已行ERCP刷检，但刷检失败或细胞学检查阴性的近端胆管狭窄性病变也同样具有较高的诊断价值，其准确率、敏感度和特异度分别为79.0%、77.0%和100.0%，但是由于阴性预测值较低(29.0%)，即使结果阴性也不能完全排除恶性肿瘤的可能性。最后，EUS-FNA也可以辅助诊断肝囊肿、肝细胞癌等多种肝脏原发性疾病。综上，EUS-FNA对肝胆疾病以及恶性胆管梗阻或其他原因所致的胆管狭窄性病变的诊断具有重要意义。
3．明确消化道黏膜下
肿物的起源与性质：
通常消化道隆起性病变由白光内镜检查发现，其表面黏膜一般光滑，可有充血、糜烂，但无法准确判断病变起源及性质。不同黏膜下病变，如胃肠道类癌、异位胰腺、平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤以及囊肿等生物学特性各不相同，恶性程度及预后差异相差较大，有时更需与壁外压迫相鉴别，因此需要进一步明确诊断。EUS-FNA不仅可发现黏膜下病变，并准确判断其起源、大小和回声情况，对于较大病灶，还可直接穿刺病变，获得取材用于组织学、细胞学检查以及免疫组化染色，从而做出定性诊断(图3)。有文献报道认为EUS-FNA诊断胃黏膜下肿物的准确率为95.6%，其鉴别良性与潜在恶性病变的准确率、敏感度、特异度分别为94.2%、92.4%、100.0%，结合免疫组化染色的诊断准确率可达98%。由此可见，EUS-FNA是准确诊断这类肿瘤的有效手段。但并非所有黏膜下肿物均需要FNA。以下情况建议进行EUS-FNA：(1)高度怀疑间质瘤，无法手术切除，拟行酪氨酸激酶抑制剂治疗者；(2)既往有恶性黏膜下占位或其他恶性肿瘤病史，不能排除为转移灶；(3)高度怀疑神经内分泌肿瘤、淋巴瘤或外压性病变且暂不考虑直接进行切除者。
图3
胃肠间质瘤(GIST)患者病变部位影像学检查结果 3A：白光内镜下窦体交界大弯侧可见一大小约41 mm×26 mm隆起，表面光滑；3B：超声内镜下见病灶起源于固有肌层，呈均匀低回声改变，边界清晰，弹性成像提示病灶质地偏硬；3C：19 G穿刺针穿刺病灶；3D：穿刺结果提示(胃壁固有肌层病灶穿刺组织)梭形细胞肿瘤，结合免疫表型，符合GIST HE ×100
4．明确不明原因
占位性病变的性质：
EUS-FNA为明确不明原因占位性病变的诊断提供了新途径，对影像学诊断困难、难以获得病理学支持的占位性病变具有非常高的诊断价值。纵隔内不明来源的肿物病因复杂，可为结核、良性结节、肿瘤、肺癌转移淋巴结等疾病(图4)。一项纳入76项研究的Meta分析结果显示，EUS-FNA诊断不明原因纵隔肿大淋巴结的敏感度和特异度分别为88.0%及96.4%。对于纵隔囊性病变，由于EUS-FNA可引起严重感染，且感染无法通过预防性使用抗生素而避免，通常穿刺结果对疾病后续治疗选择影响不大，因此不建议对纵隔囊性病变进行常规细针穿刺。EUS-FNA对腹腔内不明来源的肿大淋巴结诊断的准确率、敏感度和特异度分别为93.5%、89.7%、98.3%。必要时可联合使用免疫组织化学检查及特殊染色等辅助技术以便有助于纵隔和腹腔肿大淋巴结的诊断，提高准确性。
图4
乳腺癌转移患者病变部位影像学检查结果 4A：白光视野下见食管壁未见明显异常；4B：超声内镜见纵隔隆突下多发大小不等低回声结节，边界清晰，22 G穿刺针穿刺其中一枚肿大淋巴结病灶；4C：穿刺结果提示(纵隔穿刺活检组织)转移性低分化癌，结合临床病史，符合乳腺癌转移 HE ×100
图5
膀胱尿路低分化上皮癌患者病变部位影像学检查结果 5A：超声内镜见直肠壁外膀胱后方一类圆形均质低回声占位，大小约30 mm×25 mm，边界清晰，多普勒见病灶内部少许血流信号，弹性成像提示病灶质地偏硬；5B：22 G穿刺针穿刺病灶；5C：穿刺结果提示(盆腔占位穿刺组织)，肿瘤免疫表型提示膀胱尿路低分化上皮癌 HE ×100
5．对盆腔病变的诊断价值：
对紧贴腹壁、病变较大的盆腔肿瘤，虽CT或腹部超声监视下经皮穿刺操作简单、风险小，但对于位置较深、腹壁不能触及的包块，往往显示不理想，且表面常有肠管覆盖，有穿破肠管危险，经皮穿刺活检通常非常困难，对于这类患者，可选择经直肠EUS-FNA。尽管直肠和乙状结肠解剖上存在弯曲，但超声内镜扫查盆腔、精囊腺、前列腺、子宫或卵巢等器官时，比上消化道周围的解剖结构容易被识别，操作难度小(图5)。最近一篇包含10项研究共纳入246例盆腔占位病例的Meta分析发现，EUS-FNA诊断盆腔占位的敏感度89.0%、特异度93.0%、综合受试者工作特征(SROC)曲线下面积为0.96，总并发症为1.69%。这说明EUS-FNA同样也是一项可安全、准确明确盆腔病变性质的技术，且创伤小，不良反应少。
综上所述，EUS-FNA对于明确消化道及其周围占位性病变性质方面具有重要的诊断价值，是一项非常安全、有效的诊断技术。相信随着EUS-FNA技术的不断发展和日益完善，其在消化道及其他周围疾病的诊疗中将发挥更重要的作用。
中华消化内镜杂志, 2019,36(9) 丁震, 金震东
来源：消化科空间
