胃食管反流病：抗反流黏膜切除术治疗的临床疗效
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一种常见的慢性病，在世界范围内患病率呈上升趋势[1]，随着内镜技术发展，能够替代药物和腹腔镜胃底折叠手术的内镜术式是目前研究的热点。2014年日本学者Inoue等[2]首次提出经口内镜下"抗反流黏膜切除术(anti-reflux mucosectomy，ARMS)"，效果显著，引起普遍关注。该方法主要是切除齿状线上下约3 cm新月形黏膜，通过瘢痕组织增生和收缩使胃食管阀瓣重建，增加食管下括约肌压力，从而达到减少反流的目的。目前国内相关文献报道较少，我中心近年来开展抗反流黏膜切除术治疗GERD，取得了满意效果，报道如下。
研究是如何开展的？
一、病例选择
2015年9月至2018年7月间，郑州大学第一附属医院消化内科对18例GERD患者进行了内镜下抗反流黏膜切除术治疗。患者中，男14例、女4例，年龄(51.9±10.6)岁(33～74岁)；病史10个月至20年，平均8年；反流性食管炎患者16例，洛杉矶分级LA-A级2例、LA-B级8例、LA-C级6例；食管黏膜正常(NERD)患者2例。9例患者伴有食管裂孔疝。GERD症状积分采用Gerd Q量表，术前评分为(12.39±2.55)分。
纳入标准：(1)具有反流症状、经胃镜或24 h食管pH监测证实为GERD；(2)质子泵抑制剂规律治疗8周疗效欠佳或不愿长期服药者；(3)签署知情同意书。排除标准：曾接受过胃底折叠术等外科手术治疗，正常解剖结构已改变；食管裂孔直径>3 cm；严重心肺疾病无法耐受手术患者。
二、手术方法
手术由ESD经验丰富的同一位内镜医师完成，术中气管插管，采用静脉麻醉。标记：TT刀或Dual刀于拟切除范围标记。黏膜下注射：于标记点外侧黏膜下多点注射甘油果糖＋亚甲蓝混合液，至黏膜充分抬举。ESD：应用TT刀或Dual刀于标记点外侧环形切开，逐步剥离黏膜下层至贲门部及小弯侧1/2～3/4周黏膜完全剥离，保留大弯侧1/4～1/2周黏膜，剥离长度为3 cm(食管侧1 cm、贲门处2 cm)，呈新月形，如图1。EMR：内镜前端置透明帽，经钳道伸入圈套器，高频电分片圈套切除达上述范围，如图2。剥离过程中以热活检钳充分电凝止血。
图1 采用内镜下黏膜剥离术行抗反流黏膜切除治疗胃食管反流病 1A：Dual刀切开黏膜，逐步剥离；1B：剥离小弯侧近2/3环周黏膜
图2 采用内镜黏膜切除术行抗反流黏膜切除治疗胃食管反流病 2A：圈套器套扎黏膜并切除；2B：切除贲门近2/3环周
三、术后管理与随访：
术后禁食24～48 h，根据患者一般情况逐渐恢复流质饮食；静脉应用质子泵抑制剂3 d、抗生素1 d及营养支持治疗，注意观察有无出血、穿孔、感染等并发症发生。院外口服质子泵抑制剂及黏膜保护剂2个月，3个月至半年复查胃镜、24 h食管pH值，并再次进行Gerd Q评分。
研究得出了哪些结果？
1．手术及并发症情况：
18例均顺利完成黏膜切除。其中，8例行ESD，手术时间(38.5±5.1)min；10例行EMR，手术时间(23.4±2.2)min，EMR操作时间明显短于ESD (P<0.01)。切除部位均为小弯侧，最初2例切除1/2周黏膜，随后9例切除2/3周，余7例切除3/4周。术后5例出现胸骨后隐痛不适，未经特殊处理，1～3 d自行消失；无感染、迟发性出血及穿孔发生。术后住院(5.2±1.3)d(3～7 d)。
2．症状改善情况：
术后随访4～34个月，16例(88.9%)反酸、烧心症状较术前明显改善，Gerd Q评分由术前均分12.75分降至6.43分，差异有统计学意义(t＝9.29，P<0.01)；2例(11.1%)诉缓解不佳，Gerd Q评分术后均分为8.5分，较术前降低1分。
3．24 h食管pH监测及胃镜结果：
所有患者Demeester评分、pH<4时间百分比、总反流事件、pH<4时间长于5 min的反流次数较术前均明显降低(表1)，其中无食管裂孔疝患者以及3/4黏膜切除周径患者的总反流事件和Demeester评分降低更加显著(表2)。胃镜随访显示18例贲门均较前缩紧，收缩良好；16例反流性食管炎较前明显好转，黏膜糜烂愈合(图3)。
表1 抗反流黏膜切除治疗前后18例GERD患者24 h食管pH监测结果及比较(Mean±SD)
表2 食管裂孔疝和黏膜切除周径对手术疗效的影响(Mean±SD)
图3 抗反流黏膜切除术后2个月随访情况 3A：食管炎较前明显好转，纵形糜烂已愈合；3B：贲门口较前缩紧，与正常相较无异，后壁可见瘢痕形成
研究结果给了我们什么提示？
GERD目前治疗以质子泵抑制剂为主，但由于无法解决解剖缺陷、患者依从性差等因素，10%～40%的患者疗效欠佳[3]。对于难治性GERD，腹腔镜胃底折叠术是公认术式，但因解剖结构改变大，术后持续性吞咽困难、膈肌无力、胃排空延迟等并发症发生率高[4]。在终身抗反流药物治疗和外科手术之外，内镜下治疗是一种有效及微创的治疗手段。
抗反流黏膜切除术是一种内镜微创治疗新技术，针对一过性食管下括约肌松弛这一主要致病机制，巧妙利用ESD/EMR术后创面瘢痕组织增生及收缩的现象，通过切除贲门附近黏膜诱使瘢痕形成，从而缩紧贲门重塑抗反流阀瓣，减少反流事件。该治疗方式有以下优点：其一，ESD/EMR是内镜治疗的通用技术，已广泛开展，技术成熟度高，与内镜下腔内折叠术、黏膜缝合术及Stretta射频消融术等治疗方法相比，无需使用专用或特殊器械；其二，手术风险低、并发症少，该术式只剥离黏膜层，并发症较少，此外，该术式不会改变胃食管结合部解剖结构，并且与磁力珠放置、黏膜下层植入各材料的假体相比，也不会在体内遗留任何异物，因此，术后潜在并发症风险低。
关于治疗适应证，美国胃肠病协会对内镜下胃底折叠术和射频消融术进行了专家评议，绝大多数认为不适合用于食管裂孔疝大于3 cm的患者，建议此类患者行腹腔镜胃底折叠术[5]。对于本研究术式，我们认为此观点同样适用。原因基于食管裂孔较大时，胃底一部分胃壁组织已疝入胸腔，食管下括约肌、膈肌脚与His角的抗反流功能均受损，单纯增加食管下括约肌压力疗效较弱，治疗的关键在于恢复胃食管结合部正常的解剖位置并加以固定。本研究中食管裂孔疝患者裂孔直径均小于3 cm，术后抗反流效果良好，但食管裂孔疝的存在仍对手术效果存在一定的影响，总体弱于无食管裂孔疝患者。另外，对于该术式黏膜切除部位的选择，我们倾向于小弯侧，原因在于小弯侧较大弯侧坡度偏小，可正镜推进式剥离，便于操作。
黏膜切除面积对手术效果和术后狭窄程度的影响是我们关注的另一要点。Inoue等[2]为10例患者行抗反流黏膜切除术，最初2例为环周切除，余8例行1/2～2/3周新月形切除；蔡明琰等[6]为1例患者切除3/4周黏膜；Ota等[7]为13例患者切除1/2或2×1/4周黏膜，术后患者症状及Demeester评分均明显改善。本研究中，2例行1/2切除，术后反酸、烧心症状改善不明显，仍以质子泵抑制剂原剂量维持，考虑可能与黏膜切除偏少有关，但也不能排除胃排空障碍、内脏高敏感或胃酸分泌过多等其他致病因素的影响；其余16例选择新月形2/3～3/4周环切，近期疗效与上述报道基本相似，且结果证实3/4效果更佳。在现有研究中，仅2例环周黏膜切除患者，术后出现严重狭窄，需反复行球囊扩张。有研究结果显示，剥离范围≥3/4环周患者术后90%会有不同程度的管腔狭窄，而1/2～3/4环周剥离狭窄发生率低，即使发生其程度也较轻，球囊扩张可取得良好效果[8]。因此我们认为，术中根据贲门松弛程度选择切除2/3～3/4周黏膜抗反流效果均可，但应尽量保证留有1/4以上宽度黏膜，避免术后发生严重的狭窄。
综上，本研究例数虽少，但初步证实了抗反流黏膜切除术确切的抗反流疗效及手术的安全性。然而，针对最适合患者的筛选、黏膜切除部位、深度和面积的个体化控制等细节问题尚有诸多不确定性，有待更多学者开展大规模研究进行深入探讨。目前有较多术者采用套扎器结扎贲门黏膜致贲门缩窄，起到抗反流作用，临床观察短期疗效良好，长期疗效有待随访，我们将在后续研究中与本术式进行对比分析。
来源：中华消化内镜杂志, 2019,36(9) .
作者：贺德志 王小彤 刘冰熔 李建生 刘丹 郑璞 郑研艳 陈杨 郑州大学第一附属医院消化内科
转自：消化科空间
