大连医生从早期胃癌、食管颗粒细胞瘤等的内镜

胃镜所见：

贲门、胃底未见明显异常，胃体中部后壁可见一大小约0.8 cm*0.6 cm的表浅凹陷型病变（O-IIc，距门齿约为45 cm），病变表面黏膜粗糙、糜烂，NBI+放大可见分界线+不规则表面微结构，病变处胃壁略僵硬。

胃体窦交界前壁可见一大小约为1.8 cm*1.2 cm的表浅隆起+表浅凹陷型病变（O-IIa+IIc），病变表面黏膜粗糙、糜烂，NBI+放大可见分界线+不规则表面微结构+不规则表面微血管，病变处胃壁略僵硬。幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

胃镜诊断：

1. 胃体窦交界表浅隆起+表浅凹陷型病变，考虑为早期胃癌，建议本院病理会诊及超声内镜检查。

2. 胃体中部后壁表浅凹陷型病变（性质待病理，距门齿约为45 cm），考虑为早期胃癌，Hp（-）。

3. 慢性萎缩性胃炎，以胃体及胃窦为著。

超声内镜：

胃体中部后壁病变处胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜层和黏膜下层增厚为主，最厚处约为2.9 mm，病变处胃壁的固有肌层及浆膜层清晰、连续、完整。病变处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。

胃体窦交界前壁病变处胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜层和黏膜下层增厚为主，最厚处约为3.0 mm，病变处胃壁的固有肌层及浆膜层清晰、连续、完整。病变处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。

超声内镜诊断：

1. 胃体窦交界表浅隆起+表浅凹陷型病变，考虑为早期胃癌，病变主要位于胃壁的黏膜层和黏膜下层，建议请外科会诊。

2. 胃体表浅凹陷型病变（距门齿约为45 cm），考虑为早期胃癌，病变主要位于胃壁的黏膜层和黏膜下层，建议请外科会诊。

心得体会：

从胃镜报告可以看出该患者胃内病变有两处，分别位于胃体中部后壁及胃体窦交界前壁，在普通内镜下看病变黏膜粗糙、糜烂，但经过超声内镜诊断病变主要位于胃壁的黏膜层及黏膜下层。  

早期胃癌的ESD绝对适应证：

1. 直径小于2 cm的分化型黏膜内癌(cT1a)。

◆ 不伴溃疡,直径≥2 cm的分化型黏膜内癌；

◆ 伴有溃疡,直径＜3 cm的分化型黏膜内癌；

◆ 不伴溃疡,直径＜2 cm的未分化型黏膜内癌。

2. 癌前病变直径<2 cm的病灶采用EMR，直径>2 cm的病灶推荐ESD治疗。

3. 良性肿瘤。如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。

该患者病变侵及黏膜下层，超出了绝对适应证范围，在临床工作中，医生可根据每名患者的特点制定出适合的治疗方案。

作为一名基层消化内镜医师，通过该病例的学习，让我更加明白掌握染色放大内镜，常规染色技术及超声胃镜检查的重要性，因为常规白光内镜检查，作为有丰富经验的内镜医师可能较容易诊断，但在不确定或有怀疑的病灶，多种手段的检查有助于协助诊断，当然病理活检同样重要。

内镜所见：

贲门至胃体上部后壁可见一表浅隆起型病变（O-IIa，距门齿约为40~45 cm），表面黏膜充血、粗糙，局部可见浅溃疡壁，病变处胃壁僵硬。胃底及胃体可见散在陈旧性出血点，局部黏膜呈片状充血、发红，于胃体下部前壁偏小弯侧活检2块。胃窦黏膜充血、粗糙，可见多发糜烂灶。幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

内镜诊断：

1. 贲门至胃体上部后壁表浅隆起型病变（性质待病理，距门齿约为40~45 cm），考虑为早期胃癌，建议超声内镜检查。

2. 胃底体黏膜片状发红，Hp（++），考虑为Hp感染性胃炎，建议治疗后复查。

超声内镜：

病变处胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜层及黏膜下层增厚为主，最厚处约为0.55 cm，病变处胃壁的浆膜层清晰、连续、完整。病变处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。

超声内镜诊断：

贲门至胃体上部后壁表浅隆起型病变（0-IIa，距门齿约为40~45 cm），考虑为癌，病变主要位于黏膜层和黏膜下层，部分层次累及固有肌层，建议请外科会诊。

心得体会：

从胃镜报告可以看出该患者胃腔内背景黏膜发红，充血水肿较明显，主要病变位于贲门至胃体上部后壁，且病变表面局部可见浅溃疡，患者在当地医院经病理诊断明确为黏膜腺癌，抱着一丝希望来到了肿瘤医院，但经过超声内镜诊断病变主要位于胃壁的黏膜层及黏膜下层，甚至部分层次已经累及了固有肌层。

遗憾的是，该患者已经超出早期胃癌ESD的手术指征。也从另一个层面说明了胃镜在诊断早期胃癌中的重要性，在我们基层医院，人们往往对胃镜充满了恐惧，认为非常痛苦，甚至是有创伤性的操作。随着当今医学的不断更新进步，医生的水平技术不断提高，胃镜在消化道疾病诊疗中已经是一种不能替代的检查项目了。

胃镜检查不仅可以直接观察胃肠内的异常变化，精确测定病灶的大小、深度，并可钳取活组织做病理学检查。电子胃镜使用安全、方便、图像更清晰，确诊率高，具有其他检查所无法替代的直接效果。同时，我们在平常的诊疗过程中还应讲清检查的目的、术中配合方法和可能出现的并发症，耐心解答疑问，消除顾虑，以确保检查成功。

内镜所见（2019-6-19化疗前）：

食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿36 cm，胃底体交界大弯侧及胃体后壁（距门齿约45~48 cm）分别可见溃疡型肿物，肿物溃疡底深且覆以污秽物。

溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质脆触之易出血，肿物周围至贲门至胃底、胃体窦交界及部分胃窦黏膜肿胀、隆起，胃壁僵硬、蠕动欠佳，胃腔变形，无明显狭窄，内镜顺利通过，幽门稍充血、水肿，所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

内镜诊断：

浸润性胃癌，皮革胃，病变累及贲门、胃底，胃体，体窦交界及部分胃窦。

内镜检查（2019-9-25，4周期化疗后）：

食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿36 cm。贲门至胃底及胃体散在瘢痕样改变，瘢痕表面黏膜粗糙，瘢痕周围部分胃壁黏膜肿胀、隆起，胃壁僵硬，蠕动欠佳，胃窦部黏膜充血、略粗糙，幽门充血、水肿，所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

内镜诊断：

胃癌4周期化疗后：贲门至胃底、胃体瘢痕样改变，瘢痕周围部分黏膜肿胀、隆起，警惕病变残留，与我院2019-6-19对比，局部明显好转，具体请结合临床。

心得体会：

这是一个进展期胃癌患者，根据内镜检查结果，结合病理检查，该患者明确诊断为皮革胃，属于肿瘤晚期，效果欠佳，根据治疗的原则，主要以静脉化疗及支持治疗为主。该患者行静脉化疗4周后，结合复查胃镜结果，胃内溃疡型病灶明显改善，且部分病灶明显好转，故考虑静脉化疗效果理想。

从该病例中给我的感觉是，对于不同阶段肿瘤，哪怕是晚期肿瘤，只要能明确诊断，积极明确疾病对哪类治疗敏感，如行静脉化疗，如能够明确对哪类药物敏感，能够行药物敏感度检测，采用敏感的药物治疗，即使不能达到治愈的效果，但对控制疾病的短期进展或延缓肿瘤的进展，仍有十分重要的作用，对延长肿瘤患者的生存时间及改善其生活质量意义重大。

故而并非社会部分人所说的得到晚期肿瘤就放任其发展，那样对患者及其家庭都是极其残忍的做法，只要能够积极面对，采取积极的治疗，在很长一段时间内带瘤生存且生活质量较高不是不可能，当然要达到这种效果，需要社会对肿瘤疾病认识的转变，医患之间信任度的增加。

内镜所见：

距门齿约34 cm 8点位食管可见一大小约0.7 cm* 0.8 cm的结节状病变，宽基无活动性，表面黏膜稍粗糙，色泽略发黄，余食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约38 cm，贲门、胃底、胃体未见明显异常。胃窦部黏膜充血、水肿，幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

内镜诊断：

1. 食管结节状改变（距门齿约34 cm），建议超声内镜检查。

2. 慢性非萎缩性胃炎，定期复查。

超声内镜：

距门齿约34 cm 8点位食管可见一大小约0.7 cm * 0.8 cm的结节状病变，宽基无活动性，表面黏膜稍粗糙，色泽略发黄。

超声内镜检查示：

病变处食管壁内可见一横截面积大小约2.6 mm*4.8 mm的低回声占位，回声均匀，边界清楚，病变主要起源于食管壁的黏膜层，病变处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜层结构清晰、连续、完整，病变处食管周围未见明显肿大淋巴结。

超声诊断：

食管壁局限性隆起（距门齿约34 cm），隆起处食管壁内低回声占位，食管颗粒细胞瘤？主要来源于食管壁的黏膜层，建议行内镜下诊断性治疗。

心得体会：

这是一例考虑为食管颗粒细胞瘤（GCT）的患者，该类疾病较为罕见，国内外报道甚少。消化道颗粒细胞瘤是一种罕见的具有恶性潜能的良性软组织肿瘤，其组织起源尚不清楚，临床表现缺乏特异性，诊断主要依赖于内镜、超声内镜、病理及免疫组织化学等综合诊断，食管颗粒细胞瘤具有恶变潜能，且易与平滑肌瘤、间质瘤相混淆。

食管GCT内镜下表现多表现为黄白色或灰白色隆起，呈半球形、球形或乳头状，无分叶，表面黏膜完整、光滑，无糜烂、溃疡，无蒂，触之较息肉、乳头状瘤质韧或硬，钳之易滑脱，与周围组织界限清楚，直径多数在0.5~2.0 cm，多为单发，偶有多发。超声内镜检查多表现为低回声实性肿块，病变边界清晰，内部回声均匀，病灶主体位于黏膜下层，但与黏膜层分界不清，与固有层分界一般较好。

诊断该病的治疗目前尚未达成共识，目前主要有随诊观察、内镜切除、外科切除。部分学者认为，对于缺乏临床症状，肿瘤<1.0 cm，没有恶变倾向或不符合外科适应证的患者可采取保守治疗，每年1~2年进行一次内镜和病理检查。

因食管GCT有潜在恶变风险，且可能并存其他类型的恶性肿瘤，故多数学者主张进行积极的治疗，部分学者提出<2.0 cm，无肌层浸润的GCT可首选内镜治疗，包括ESD、EMR等，但也有部分学者对于>2.0 cm的病灶进行内镜下切除，手术安全性也较高，且大量文献报道，内镜治疗是一种安全、有效的措施。

外科手术：治疗方法有胸腔镜、传统开放手术，其适应证有怀疑恶变、深层浸润、有内镜切除禁忌证、有多种临床症状。故对于此类疾病，目前未达成明确的治疗共识，但考虑到有恶变的潜在风险，建议发现后积极治疗，定期随访。

内镜所见：

循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15 cm，所见回肠远端未见明显异常。距肛门缘约65 cm、30 cm、22 cm、20 cm结肠可见4枚息肉，最大者大小约1.0 cmx1.0 cm (于20 m处息肉活检1块)。余所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。

距肛门缘约5~8 cm直肠可见一大小约4.0 cmx3.0 cm的宽基隆起型病变，活动性欠佳，周围黏膜呈棘皮样改变，表面黏膜粗糙、糜烂，NBI+弱放大示JNET分型为2B型，工藤分型为IV型(活检4块)。余直肠黏膜充血、略粗糙。外痔。

内镜诊断：

1. 直肠宽基隆起型病变(性质待病理，距肛门缘约5~8 cm)警惕局灶癌变。建议超声内镜检查。

2. 结肠多发息肉(性质待病理)，建议择期内镜下切除。

心得体会：

该病例直肠可见一宽基隆起型病变，活动性欠佳，周围黏膜呈棘皮样改变，表面黏膜粗糙、糜烂，NBI+弱放大示JNET分型为2B型，工藤分型为IV型。病理回示为管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变。那么我们作为内镜医师，在基层医院如何对一个病变进行观察及诊断。

下面谈一下个人感悟：

首先在白光大肠镜下进镜至回盲部，然后退镜以普通白光为基础进行观察，发现结直肠隆起或扁平隆起性的黏膜病变后，留存白光图像，实时观察记录病变的部位、大小等情况，再切换至NBI模式，依据NICE分型对病变进行实时预判分类，留存近距离NBI图像，给出处置建议。

下面我们来复习一下NICE分型标准：

1型（增生性/炎性息肉）：

①颜色与背景黏膜相近或更亮；

②病灶表面缺乏血管或可能仅有孤立的丝状血管；

③均匀一致的深色或白点或没有明显结构；

2型（腺瘤，包括黏膜癌及黏膜下浅层浸润癌）：

①相对背景黏膜偏棕色；

②增粗的棕色血管围绕白色结构；

③棕色血管围绕下的卵圆形、管状或分枝状白色结构；

3型（黏膜下深层浸润癌）：

①相对背景黏膜棕色或深棕色有时伴有片状白色区域；

②部分区域血管明显不规则或者缺失；

③表面结构不规则或缺乏结构。

1型和2型的3条标准中符合2条以上即可判定，3型的3条标准中符合任一1条即可判定。

治疗方面，1型建议活检或内镜切除；2型建议内镜下切除；3型建议外科手术，患者有不能耐受手术的因素可考虑内镜黏膜下剥离术。

内镜所见：

左侧梨状窝及口咽偏后壁局部黏膜呈瘢痕样改变，瘢痕处未见明确肿物及溃疡。距门齿约为24~28 cm、29~30 cm食管黏膜呈瘢痕样改变，瘢痕处黏膜充血、粗糙，瘢痕处未见明确肿物及溃疡，瘢痕处食管管腔未见明显狭窄，内镜通过顺利。

余食管可见散在癜痕样改变，碘染色可见散在阳性灶，以距门齿约21 cm处6点位、24 cm12点位及30 cm3点位为著(分别活检1块)。食管胃交界线距门齿约为40 cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦部黏膜充血、粗糙(于胃窦大弯活检1块)，幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

内镜诊断：

食管癌同步放化疗后复发，内镜下切除后9个月;下咽癌外院术后，左侧梨状窝及口咽高级别瘤变内镜下切除术后半年:

1. 食管黏膜瘢痕样改变(距门齿约为24~28 cm、29~30 cm)，考虑为治疗后改变，建议密切追随。

2. 左侧梨状窝及口咽偏后壁局部黏膜呈瘢痕样改变，考虑为治疗后改变，建议密切追随。

3. 食管碘染色阳性灶(性质待病理)，建议密切追随，必要时可考虑内镜下射消融治疗。

4. 慢性萎缩性胃炎(性质待病理，C-1)，以胃窦为著。Hp(-)。

心得体会：

本例是食管癌同步放化疗后复发，内镜下切除后9个月;下咽癌外院术后，左侧梨状窝及口咽高级别瘤变内镜下切除术后半年的患者，胃镜发现食管黏膜呈瘢痕样改变，考虑术后改变，但瘢痕处可见黏膜发红、粗糙，取活检，病理结果提示高级别上皮内瘤变。

由此，可见我们作为内镜医师，对于术后患者，必须更加仔细观察，及常规碘染，在基层医院很难做到这一点，这也是我以后回当地工作注意及改善的地方，同时这也是为患者提高生存率方法。

该患者已行内镜下黏膜剥离手术（ESD），在手术过程，因患者为食管癌同步放化疗后复发，内镜下切除后9个月，病变处略显狭窄，且位于瘢痕，组织黏连严重，层次不清，增加手术难度，在王贵齐主任操作下，完美地完成了手术，且术中出血量少，无肌层损伤，切面非常干净。

通过本次手术的观摩，让我明白，不管遇到什么难度的手术，我们必须沉住气，要耐心加细心，精细的操作决定手术成败，先设计好手术步骤，不要盲目动刀，更不能操之过急，把每一步先想再做，如此才能越做越容易。

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