大连肝内胆管结石的治疗选择

去除病灶

取尽结石

矫正狭窄

通畅引流

肝内胆管结石是我国长江流域及南方常见的良性胆道疾病，由于其病变复杂，常引起严重的并发症，已成为我国良性胆道疾病患者死亡的重要原因。肝内胆管结石手术的并发症发生率、结石残留率及再次手术率均较高，一直是困扰胆道外科医生的难题。近年来随着腹腔镜、内镜和介入技术的进步，尤其是微创理念的普及以及微创治疗方法的逐渐增多，肝内胆管结石治疗有效率相应有所提高，但如何选择合理的个体化治疗策略仍是胆道外科医生关注的重点。

当前肝内胆管结石的手术方法主要有胆管切开取石术、肝部分切除术、肝门部胆管狭窄修复重建术和肝移植术等，治疗方式的选择应结合以下因素进行考虑：

①肝内胆管结石的位置；

②有无胆管狭窄；

③有无肝内胆管细胞癌；

④评估肝叶萎缩及必要的肝切除范围；

⑤有无胆道手术史等。

随着精准外科理念的推广，肝内胆管结石作为良性疾病，其治疗目标应以切除病变的肝脏组织并尽可能多地保留有功能的肝组织为宜。因此，肝段甚至亚肝段切除应成为重要的治疗手段。精准肝切除最先由黄志强院士、董家鸿院士等提出，强调术前精确评估、术中及术后精确处理，在切除病灶的同时，尽可能地保留剩余肝脏完整的解剖结构和功能性体积，并最大限度地减少术中出血量，减少全身性创伤侵袭。近年来国内的研究表明，规则性肝切除可有效降低远期结石复发、梗阻或胆管感染的发生率，而精准肝切除术的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后恢复时间均明显低于传统肝部分切除术。

目前，腹腔镜下精准肝脏切除术在有经验的医疗中心也是安全可行的。随着医学技术的进步，腹腔镜专用器械的发展，腹腔镜下肝叶切除操作更加简单、安全，腹腔镜下半肝切除及肝段切除已经达到开腹手术的效果。在术中出血量、术中输血量、结石清除率以及术后并发症发生率、术后结石残留率、术后结石复发率等方面，腹腔镜左半肝或左外叶切除术与开腹手术并无显著差别，但在手术时间和术后住院时间方面，腹腔镜组明显优于开腹组。

机器人技术已应用于肝切除术，但治疗肝内胆管结石经验有限。腹腔镜则已普遍用于肝切除术。二者究竟谁更具优势尚无定论，临床研究和meta 分析显示腹腔镜手术耗时相对较短，出血量及术后并发症发生率则二者相当，推测腹腔镜肝切除技术更为实用。

胆肠吻合术从根本上改变了胆汁排泄的生理结构，废弃了Oddi 括约肌对胆系的控制功能，一旦肠道压力增加，术后极易发生反流性胆管炎。尽管多年来研究者们尝试了各种抗反流手段，包括间置空肠肝管十二指肠吻合等，但截至目前尚无公认的、经验证实有效的抗反流措施。而胆肠吻合口癌变也是胆道外科医生担心的问题。因此，选择胆肠吻合术时必须严格把握适应证，除非证实 Oddi 括约肌已经失去功能，否则绝不应轻易放弃。当肝内胆管结石病变合并肝门部胆管狭窄，或者病变累及肝外胆管时，常合并 Oddi 括约肌下端松弛，致十二指肠反流及逆行感染，诱发胆管炎甚至肝门部胆管狭窄及癌变，应横断或切除。为纠正肝门部胆管狭窄，可行胆肠吻合术，皮下留置盲襻，以备吻合口狭窄和结石复发时通过盲襻进行取石和狭窄扩张。

主要包括经皮经肝胆道镜（PTCS） 和ERCP（经十二指肠乳头内镜）取石。PTCS 取石术是在胆道引流的基础上对引流窦道进行扩张，通过胆道镜对肝内胆管结石进行治疗，可直视下处理肝内胆管结石，且同时可切开胆管及放置胆道支架，必要时可行胆管活检。近年来PTCS 取石术的适应证愈发广泛。PTCS 的局限性在于不能处理已有病理改变的肝组织和胆道，通过扩张、消融维持通畅的胆道是否会再次狭窄也需进一步临床观察。

ERCP 取石主要应用于肝外胆管结石及胆管引流，对于肝内胆管结石应用较少。目前 ERCP 主要应用于胆肠吻合术后胆管结石复发的治疗。2016 年欧洲胃肠内镜学会指南认为小肠镜下ERCP应作为首选，国内目前尚无具体操作指南。Suzuki 等对日本近 40 年的肝内胆管结石病例进行研究发现，肝部分切除术的残石率和结石复发率为7.0%和0，ERCP 为51.5% 和25.0%，PTCS 取石术为17.1%和11.4%。因此对于高龄、有严重心肺疾病、无法耐受手术治疗的肝内胆管结石合并胆管炎患者，或者肝内弥漫性结石伴狭窄、手术预期效果差的患者，PTCS可作为首选治疗方案。

复杂肝内胆管结石的定义目前尚不明确。复杂肝内胆管结石由于存在以下情况从而增加了外科处理的难度：

①解剖变异，如合并肝门狭窄、多次胆道手术导致肝门封闭，一侧肝叶萎缩；

②病情复杂，如合并胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝内胆管癌；

③结石分布广泛等。

复杂肝内胆管结石再手术前应全面评估肝内胆管结石的分布范围和胆道解剖变异情况，运用多种影像学技术如 B 型超声、CT、MRI 以及磁共振胰胆管造影详细了解肝内胆管结石的分布范围。多种影像检查联合应用能提高结石的诊断率，并判断肝脏有无萎缩，结石与肝内血管走行的关系，了解胆管的变异，尤其是肝门部胆管的汇合方式，有助于制定正确的手术方案。近年来随着三维化可视技术的逐步成熟，应用此技术可更直观地观察肝内胆管结石的位置、分布范围及其与血管的关系。其次应充分评估重要脏器的功能及全身状态。因涉及切除肝脏病变组织，术前充分了解肝功能及肝贮备功能对于制定合理的手术方案十分重要。

肝功能和残肝体积评估可依据中华医学会胆道外科学组肝脏评估指南，并明确有无肝硬化、病毒性肝炎等。对于有梗阻性黄疸伴胆道感染的患者应行经皮肝穿刺胆道引流，控制胆道感染，对于术前营养状态较差者应及时纠正。复杂肝内胆管结石术中可采用的技术包括肝门显露与成形、解剖性肝脏切除、胆肠吻合术、胆道镜碎石与取石、腹腔粘连与肠粘连分离等，熟练掌握这些技术对于手术的成功具有重要意义。鉴于该手术操作极其复杂，成功治疗的核心是避免结石的残留与复发，并降低手术并发症发生率，因此手术医师应秉承 “最后一次手术”的理念 ，充分的术前评估和准备以及精准的术中处理是手术取得良好效果的关键。

肝内胆管结石成因复杂，临床表现多变，在遵循黄志强院士提出的“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发”的20字方针指导下，追求合理的个体化治疗是当前肝内胆管结石的治疗目标。利用现代的微创技术手段，采用精准外科理念，在最佳时机选择最佳术式，早期合理治疗，可显著提高肝内胆管结石的治愈率。

作者：王云峰   来源：微创有道