腹腔镜幽门成形术与内镜经口幽门切开术治疗胃轻瘫疗效比较
胃轻瘫诊治现状
胃轻瘫是在无机械性梗阻的情况下发生固体胃排空客观延迟的综合征。这种情况可能是由许多潜在病因引起的，这些病因通常被分类为特发性、糖尿病和外科手术后，其特征是胃部无法有效地将食物团推入小肠。胃排空的延迟会导致一系列常见症状，包括恶心，呕吐，腹胀和早饱。胃轻瘫的发生率正在增加，从1997年到2013年，美国估计每年因胃轻瘫而入院的人增加了313％以上，医疗资源的利用也相应地急剧增加。据估计，胃轻瘫在美国影响了超过500万成年人。并与糖尿病，特别是年轻患者的发病率显著上升，胃轻瘫有可能对在未来应给予更大的临床关注。
虽然饮食调整与止吐药和/或促运动药物的结合是胃轻瘫的一线治疗方法，然而，医学管理常常不能达到持久的功效，随着时间的延长，这些方法往往会失去功效，或者会带来不良的副作用。无法达到持久反应或无法耐受药物治疗的患者可能会被归为药物难治性患者。对于患有难治性胃轻瘫的患者，手术干预可能是一种选择。这些措施包括植入胃刺激器、肠胃旁路术或全胃切除术。目前，具有最佳证据水平的外科手术是胃电刺激器植入。
胃轻瘫是由正常神经肌肉结构的破坏和胃的协调肌电功能的改变引起的。有证据表明，幽门在该疾病的某些亚型中在胃轻瘫的表现中起作用。例如，基于幽门测压法与健康对照组相比，患有胃轻瘫的糖尿病患者幽门收缩的幅度更高，持续时间更长。这些发现导致外科医生和内镜医师采取了许多旨在破坏幽门括约肌功能的疗法。这些疗法旨在维持幽门通畅、降低其对胃排空的屏障功能。这些包括肉毒杆菌毒素注射幽门成形术、幽门腔内支架置入、气囊扩张和手术破坏幽门。
胃电刺激的效果有限
对于有难治性症状，特别是恶心呕吐(如，使用止吐药及促动力药治疗至少1年后症状仍持续存在)的患者，可考虑将胃电刺激治疗。胃电刺激治疗已证实可减轻糖尿病性胃轻瘫患者的症状并促进胃排空，但对特发性或术后胃轻瘫患者无效。在美国，胃电神经刺激器(Enterra治疗系统)已被批准为用于治疗糖尿病性和特发性胃轻瘫。电刺激已经成为一种流行一线治疗难治性胃轻瘫的手段，尽管目前报道疗效各异。然而，多达20％的患者可出现并发症，包括感染，迁移和刺激装置和/或导线的腐蚀，胃穿孔和慢性疼痛。
腹腔镜或内镜下幽门成形术
可能是安全有效的治疗手段
更具侵入性和创伤性的方法包括全胃切除术或全胃切除术+肠胃旁路术。近年来，越来越多的证据表明，手术切除幽门是治疗难治性胃轻瘫的一种安全有效的方法。Shada等人在迄今为止最大的有关腹腔镜幽门成形术治疗胃轻瘫的案例中发表了文章。在5年内描述了177名患者。在接受GES随访的患者中，有89％的患者在排空方面表现出明显的改善。
腹腔镜幽门成形术，LPl(aparoscopic pyloroplasty)：Heineke–Mikulicz幽门成形术
口腔幽门切开术（POP）的步骤
随着内镜手术技术的进展，与腹腔镜或开放手术相比，幽门的切开可以通过POP在内镜下可靠地完成。Kawai等人于2012年在猪模型中首次证明了该技术。随后是Khashab等人的第一个发表的病例系列人类。在2013年一项研究中，发现47例接受POP的患者在症状和GES方面均有显着改善，而与手术相关的并发症少。在几个较小的案例系列中，也有类似的证据表明POP后的短期疗效。
经口内镜下幽门肌切开术（POP）对于治疗难治性胃轻瘫是安全有效、更加微创
最近Landreneau等的一项回顾性研究（Surg Endosc. 2019 Mar;33(3):773-781）纳入了2014年10月至2017年9月接受LP治疗胃轻瘫的所有患者。根据性别，年龄和胃轻瘫的病因，使用倾向得分将这些患者与POP在此时间段内进行1：1匹配。比较了队列研究中使用胃轻瘫基本症状指数（GCSI），胃排空闪烁成像检查（GES）和围手术期结局的症状评分。在研究期间，有30例接受了胃轻瘫的LP患者与POP患者按1：1比例配对。?在这两个队列中，胃轻瘫的病因方面：特发性的63.3％（n ?= 19），手术后的20.0％（n ?= 6）和糖尿病的16.7％（n = 5）。接受LP的患者平均住院时间更长（4.6天比1.4天，p ?= 0.003），手术时间（99.3天vs 33.9分钟，p ?<0.001）和估计失血量（12.9 vs. 0.4 mL，p ?< 0.001）。0.001）。LP队列的并发症更多（16.7 vs. 3.3％，p ?= 0.086），包括手术部位感染（6.7 vs. 0％，p ?= 0.153），肺炎（6.7 vs. 0.0％，p ?= 0.153），和计划外的ICU入院率（10.0 vs. 0.0％，p ?= 0.078）。LP和POP在GCSI评分和客观胃排空方面均产生了相似的明显改善。
Landreneau等研究表明，POP或LP后症状评分和客观胃排空都有改善，进一步证明幽门切开是一种可行的治疗方法。两组均显示GES和GCSI评分有显着改善，两种干预措施之间的这些结局指标均无差异。可以预见，在围手术期发病率的多个指标中，POP似乎优于LP，包括手术时间，估计失血量和住院时间。两组患者均需在手术后30天内进行一次再手术，其中包括POP导致腹痛后诊断性腹腔镜检查阴性，以及在幽门成形术后不久腹腔镜放置空肠造口术喂养管。尽管这项研究可能不足以评估该结果，但POP队列中的总体并发症也较少。两种手术之间的并发症情况是不同的，因为没有POP外部切口存在手术部位感染的风险。当将POP与LP进行比较时，这也可以大大减少术后疼痛，并能更快地康复，这体现在观察到的住院时间较短。POP组由于干预后几周因心脏病而死亡，术后尸体解剖提示与POP手术无关。
主要参考文献
Surg Endosc 2019 Mar;33(3):773-781
作者：青海涛
来源：南方医院消化科青海涛大夫
