大连“以人为本”的肠道准备策略让结肠镜检事

结肠镜检能够准确检出病变与以下三个方面密切相关：⑴肠道准备质量；⑵检查设备及辅助观察手段；⑶检查医生的经验及操作技术¹。其中肠道准备的意义在于充分显露结直肠黏膜，如果肠道准备质量不充分，再高端的设备和技术都不能有效发现病变。

肠道准备不充分时，肠腔内容物的覆盖会导致结直肠黏膜病变如息肉或早癌漏诊，同时肠腔内容物还会影响结肠镜的操作，增加操作难度、延长进镜检查时间，从而加剧了检查者的痛苦感受，甚至需要重新检查进而导致医疗费用的增加。在肠道准备不充分时，伴随着操作难度增加及操作时间延长，肠道黏膜损伤的概率也会相应增加。黏膜出现水肿、发红，甚至糜烂，一方面会直接影响镜下观察，另一方面则会增加并发症的发生概率。另外，内镜下手术切除病变时，清洁的肠道会明显降低术后发生局部感染的机率。

因此，在人员、技术、设备相对稳定的情况下，提高患者肠道准备质量有利于充分显露肠道黏膜，进一步有利于结直肠黏膜病变的检出或手术，最终会提高结肠镜检查与治疗的质量。

肠道准备过程中，患者需要大量口服清肠剂，加之一些清肠剂的口感不佳，由此会引发恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不良反应，从而会影响患者肠道准备过程中的耐受性和舒适度。而肠道准备的不适和不便会进一步影响结肠镜检查的可接受性和参与度及患者的情绪。除此外，肠道准备过程中还有许多因素会对患者的舒适度造成一定的影响，例如排便次数多、检查前的饮食限制、肠道准备导致的较差睡眠质量等，这些都是影响患者依从性的因素²。

从患者的角度来看，肠道准备是一个困难、不舒服和可怕的过程。因此，许多患者无法完全按照规定摄入清肠剂，这就是导致肠道准备无法完成或不充分的重要原因之一³。

另外，患者对肠道准备的认知程度也是影响患者依从性的主要因素⁴。

针对上述影响患者耐受性和依从性的因素，提出合理的肠道准备方案对于改善肠道准备质量至关重要。2019年欧洲及中国都发布了最新的“消化内镜诊疗相关肠道准备指南”。通过新指南，我们或许可以找到优化患者感受、改善患者依从性的肠道准备方案。

用于清洁肠道的药物与方法很多，通过大量的临床研究和观察，口服清肠剂以其自身独特的优势已成为目前肠道准备中的主要选择。

新版《欧洲胃肠内镜学会（ESGE）结肠镜肠道准备指南》强烈推荐了高容量（4L）聚乙二醇（PEG）方案、低容量（2L或1L）PEG+辅助药物和复方匹可硫酸钠（枸橼酸镁+匹可硫酸钠）以及口服硫酸盐溶液用于常规肠道准备，并指出这些方案均经临床证实为有效的方案⁵。

复方匹可硫酸钠最早在欧洲获批上市，其有效性及耐受性均获得了大量研究及临床实践的验证。Tan & Tjandra等⁶的荟萃分析结果显示，复方匹可硫酸钠作为肠道准备方案达到满意的肠道清洁的患者比例与PEG方案相当。最新的一项荟萃分析⁷纳入了25项比较复方匹可硫酸钠（SPMC）和PEG（大剂量或小剂量的不同方案）的随机对照试验，结果证明，两种清洁剂在结肠清洁（图1）、息肉检出率和腺瘤检出率方面无差异（图2）。但是，复方匹可硫酸钠组的不良事件（除头晕外，恶心、呕吐、腹胀）发生率较低（RR=0.78，95%CI：0.66~0.93），并且有较高比例的患者可能完成复方匹可硫酸钠方案（RR=1.08，95%CI：1.04~1.13）（图3），同时有较高比例患者愿意重复相同的方案（RR=1.44，95%CI：1.25~1.67）（图4）。

图1  复方匹可硫酸钠与PEG的肠道清洁质量相当

图2  复方匹可硫酸钠与PEG的息肉和腺瘤检出率无差异

图3  复方匹可硫酸钠完成肠道准备的患者比例高

图4  患者愿意再次接受复方匹可硫酸钠做肠道准备的比例高

复方匹可硫酸钠于2018年已在中国国内上市，其独特的橙子口味提高了患者的接受度，改善了患者的耐受性。匹可硫酸钠是一种刺激性泻剂，其活性代谢物直接作用于结肠黏膜，刺激结肠蠕动，并增加肠腔内液体分泌，而枸橼酸镁作为一种渗透性泻药，通过吸引或保持水在结肠而软化大便，两者形成双重导泻剂，可作为结肠镜检查前的肠道清洁方案⁸。

鉴于一次大剂量清肠剂的应用对患者耐受性和有效性的影响。欧洲指南强调了清肠剂的分次给药。

指南引用了一项荟萃分析的结果。该研究共纳入47个随机对照试验以及13478例患者，分析证明，无论清洁剂的类型和剂量如何，与肠道准备前单次给药相比，分次给药方案所获得的极佳和好的结肠清洁度比例更高（OR=2.51，95%CI：1.86~3.39）。在PEG（OR=2.60，95%CI：1.46~4.63）、复方匹可硫酸钠（OR=3.54，95%CI：1.95~ 6.45）和磷酸钠（OR=9.34，95%CI：2.12 ~41.11）的三个亚组分析中也均证明了分次给药的优势⁹。同时，该研究证明，分次给药会使更高比例的患者愿意再次使用相同制剂行肠道准备（OR=1.90, 95%CI：1.05~3.46）⁹。

不过，根据具体的检查时间，欧洲指南⁵也提出了下午检查的患者当天做肠道准备来代替分次，这就在控制患者准备时长的同时，缩短肠道准备与检查的时间间隔，也避免了对睡眠的影响。另外，欧洲指南⁵推荐在肠镜检查前5个小时内开始最后一剂肠道准备，操作开始前至少2个小时完成肠道准备，这一点既有对最短间隔时间的控制，也是对肠道准备质量的保证。

肠道检查前，医护人员充分的解释结肠镜检查的必要性及检查过程，是提高患者认知，减少患者焦虑情绪，提高肠道准备质量的重要保障。欧洲及中国指南均建议，肠道准备前应向患者提供口头联合书面的详细指导，并强调依从的重要性，并提出可联合基于电话、短信、视频辅助、社交媒体app（如微信）和智能手机应用程序等辅助方式指导患者进行肠道准备^5,8。

欧洲及中国指南均提出肠镜检查前低纤维、少渣饮食；欧洲指南未对限制进食的时间做出推荐，但是中国指南建议“饮食限制一般不超过24h”；同时，中国指南给出了替代方案，即“亦可采用术前1天清流质饮食”，并提出有助于改善患者依从性的饮食方案，即“采用标准化的预包装低渣/低纤维饮食” ^5,8。

充分的肠道准备对于结肠镜检查与治疗起到了事半功倍的作用。但是众多影响肠道准备质量的因素的存在，使得仍有近20%~25%的患者尚无法获得充分的肠道准备¹⁰。复方匹可硫酸钠因良好的口感，以及经研究证明的良好耐受性和更高比例的肠道准备完成率和更高的有意愿再次应用比例，为高质量的肠道准备提供了选择。