ESD术后并发症发生率影响因素：病变部位及年龄
近年来，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）已广泛应用于消化道早癌和黏膜下肿瘤的治疗。ESD的优势在于较高的整块切除率和完整切除率，但与内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）相比，存在操作难度大、手术时间长、并发症发生率高等缺点。ESD常见并发症包括出血、穿孔、术后狭窄等，但有关不同病变部位不同年龄患者ESD并发症发生率的研究较少。浙江大学附属第一医院消化内科陈伟琴等的研究通过回顾性分析不同病变部位不同年龄段患者ESD术后并发症发生率，探讨病变部位和年龄因素对ESD术后并发症的影响。
研究如何开展的？
一、研究对象
收集浙江大学附属第一医院消化内科2011年1月至2017年10月行ESD治疗的1688例（1799例次ESD）患者的临床资料，包括胃和食管黏膜病变（低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变）、胃和食管早癌、胃间质瘤、胃异位胰腺、胃神经内分泌肿瘤、食管平滑肌瘤、结直肠侧向发育型肿瘤及早癌等(表1)。伴高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化等基础疾病的患者共500例，行508次ESD，无基础疾病患者1188例。患者年龄范围在18～90岁，其中男966例，女722例，男女比为1.3∶1。根据WHO的年龄分段，将患者分为<45岁组202例，45～59岁组643例，60～74岁组744例，≥75岁组99例进行分析。本研究通过浙江大学附属第一医院伦理委员会审核批准。
二、ESD术后并发症
ESD术后并发症包括发热、出血、狭窄、术后穿孔和其他。穿孔后或术后出血导致的发热不统计至发热组。出血为术后迟发性出血，诊断标准参照文献，具备以下任意2项：①症状为呕血、黑便、头晕等；②ESD术后血红蛋白下降>20 g/L；③ESD术后血压下降>20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或心率较术前增加>20次/min；④胃镜检查提示ESD术后溃疡出血。术中出血不纳入统计。术后狭窄定义为标准内镜(直径为11 mm)难以通过食管管腔，患者出现狭窄症状，且经过扩张或支架等治疗。其他并发症包括皮下气肿、气胸、食管瘘、胸腔瘘等。对2011年至2017年ESD术后并发症发生率进行分析，并进一步将所有病例按照病变部位(食管、胃、十二指肠、结肠、直肠)分析不同年龄段(<45岁、45～59岁、60～74岁和≥75岁)ESD术后并发症的差异。
研究得出了什么结果？
一、2011年至2017年
一、ESD术后并发症发生率比较
自2011年至2017年，ESD术后并发症发生率分别为20.0%(8/40)、18.3%(21/115)、15.9%(35/220)、10.7%(31/291)、11.3%(40/355)、10.7%(41/384)和10.7%(42/394)，差异无统计学意义(χ2＝10.432，P＝0.064)。进一步对ESD术后并发症发生率进行阶段性分析，发现2011年至2013年ESD术后并发症发生率高于2014年至2017年[17.1%(64/375)比10.8%(154/1 424)]，差异有统计学意义(χ2＝10.895，P<0.01)。
二、ESD治疗的患者病变部位分布
见表2，2011年至2017年不同年龄段行ESD患者的病变部位以胃为主，食管、结肠和直肠分布例数均相当，十二指肠的例数最少。<45岁、45～59岁、60～74岁和≥75岁组合并基础疾病发生率分别为5.4%(11/202)、23.3%(150/643)、37.5%(279/744)和60.6%(60/99)。
三、不同年龄段不同病变
三、部位患者的并发症
十二指肠病例数太少，故未作分析。<45岁、45～59岁、60～74岁和≥75岁组病变部位在食管的患者分别有4.5%(1/22)、23.6%(17/72)、24.4%(31/127)和5例(共11例)发生并发症，差异有统计学意义(χ2＝10.894，P=0.012)。<45岁组发热1例；45～59岁组发热9例，狭窄3例，术后穿孔3例，其他2例；60～74岁组发热18例，出血2例，狭窄8例，穿孔2例，其他1例；≥75岁组发热2例，狭窄1例，穿孔1例，其他1例。
<45岁、45～59岁、60～74岁和≥75岁组病变部位在胃的患者分别有19.2%(28/146)、14.2%(68/479)、15.8%(85/539)和16.4%(10/61)发生并发症，差异无统计学意义(χ2＝5.274，P＝0.153)。<45岁组发热10例，出血7例，狭窄1例，穿孔10例；45～59岁组发热28例，出血17例，穿孔23例；60～74岁组发热34例，出血22例，狭窄1例，穿孔25例，其他3例；≥75岁组发热5例，出血2例，穿孔3例。
<45岁、45～59岁、60～74岁和≥75岁组病变部位在结肠的患者分别有1例(共12例)、3.4%(2/58)、10.9%(7/64)和5例(共18例)发生并发症，差异有统计学意义(χ2＝13.540，P＝0.004)。<45岁组穿孔1例；45～59岁组发热1例，穿孔1例；60～74岁组发热5例，穿孔2例；≥75岁组发热3例，穿孔2例。
<45岁、45～59岁、60～74岁和≥75岁组病变部位在直肠的患者分别有3.3%(1/30)、10.4%(7/67)、19.4%(14/72)和2例(共12例)患者发生并发症，差异无统计学意义(χ2＝5.370，P＝0.147)。<45岁组发热1例；45～59岁组发热3例，出血3例，穿孔1例；60～74岁组发热9例，出血4例，穿孔1例；≥75岁组发热1例，出血1例。
<45岁ESD术后出血率为3.3%(7/212)，45～59岁为2.9%(20/681)，60～74岁为3.5%(28/804)，≥75岁为2.9%(3/102)。共发生穿孔75例，其中62例为术中穿孔，13例为迟发性穿孔；术中穿孔大多以金属钛夹夹闭穿孔面或荷包缝合等解决，3例术后穿孔患者转外科手术治疗，1例术后迟发穿孔患者因出现腹膜炎转外科手术治疗，余均经内科治疗后好转。共14例患者发生狭窄。各年龄组间并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2＝5.481，P＝0.140)。
四、是否伴基础疾病患者
四、并发症发生率比较
伴基础疾病的患者有14.6%(74/508)发生并发症，无基础疾病患者有12.5%(149/1 188)发生并发症，二者比较差异无统计学意义(χ2＝1.278，P＝0.258)。
研究结果有哪些提示？
外科手术为消化道早癌传统且有效的治疗方式。随着内镜技术的进步，对于无淋巴结转移或淋巴结转移风险较低的病例，内镜治疗已成为首选治疗方式。作为一种新型消化道内镜术式，ESD手术创伤更小，对胃肠道功能影响更小，较外科治疗住院时间短，住院费用低。目前，该技术已被广泛应用于消化道早癌的治疗，也被用于切除黏膜下肿瘤。
本研究显示，ESD术后并发症发生率在60岁以上有增长趋势，尤以发热较明显。既往研究发现，ESD术后48 h内发热多为非感染引起，考虑可能与术中麻醉气管插管有关，且老年患者多合并基础疾病，机体免疫功能低下，可能并发感染风险。此外，ESD止血过程中的电凝烧灼和电凝止血亦可导致发热。大部分患者短期内体温可降至正常，少数患者需使用抗生素，高龄患者部分可由自身肺部基础疾病继发肺部感染导致。有报道称，病灶大小是影响ESD术后发热的独立危险因素。
出血和穿孔是ESD两大主要并发症。本研究术后出血共58例，其中4例因内镜下止血失败转而接受外科手术，1例食管早癌ESD后出血内镜下治疗失败行三腔二囊管压迫保守治疗，余均通过药物保守治疗、内镜下治疗成功止血。有文献报道，ESD术后出血率为1.8%～8.2%，本研究发现<45岁组ESD术后出血率为3.3%，45～59岁组为2.9%，60～74岁组为3.5%，≥75岁组为2.9%，与郑扬等的报道趋势相似。本研究中所有出现术中行黏膜下注射抬举不良患者，因病灶不能完全抬举的病例极易发生出血、穿孔或不能一次性整块切除，均果断放弃ESD。出血点的随时处理，剥离过程中反复黏膜下注射，有助于避免穿孔发生。伴心脑血管基础疾病患者均在ESD治疗前停用抗血小板药物、抗凝药物至少7 d，以减少药物相关影响。姜元喜等认为ESD术前停用抗血栓药物7 d以上可大大降低术后出血风险。对于伴心脑血管疾病高危因素患者，停药时还需进行风险评估，避免严重心脑血管事件发生。
有报道称，ESD术后穿孔发生率在10%左右。本研究中共发生穿孔75例，其中62例为术中穿孔，13例为迟发性穿孔。术中穿孔大多以金属钛夹夹闭穿孔面或荷包缝合等解决，3例术后穿孔患者转外科手术治疗，1例术后迟发穿孔患者因出现腹膜炎转外科手术治疗，余均经内科治疗后好转。相比术中穿孔，术后迟发性穿孔不易发现，往往会引起严重并发症，如弥漫性腹膜炎、纵隔气肿等。李歆等提出，术前通过超声内镜检查发现向腔外生长的黏膜下肿瘤，术中穿孔风险极大，需提前"预荷包缝合"，适时主动穿孔，防止更严重并发症的发生。
狭窄多发生于60～74岁患者，均发生于食管病变。有报道显示，ESD术后发生狭窄的主要原因是病变范围较大、病变程度较深。目前，防治食管狭窄的方法包括球囊扩张术、支架置入术、药物(如糖皮质激素、丝裂霉素C)治疗。但在某些研究中发现，局部注射或口服类固醇不能有效防止食管再狭窄。本研究中14例狭窄患者均经过一次或多次扩张取得理想效果，症状明显改善。细胞移植能更加有效地防治ESD术后食管狭窄，且复发率低。故有学者提出利用组织工程、聚乙醇酸片移植来预防食管狭窄，但目前还处于临床试验阶段，尚缺乏充分的证据。ESD操作应由高年资有经验的医师进行，并对患者生命体征进行实时监控，熟练掌握ESD技巧也是减少并发症的重要因素。
本研究纳入食管、胃和结直肠病例较多，对各年龄组并发症分析发现胃和直肠部位ESD术后并发症发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)，而食管和结肠部位ESD术后并发症发生率差异均有统计学意义(P均<0.05)。手术部位是ESD术后并发症发生的影响因素，可能与不同部位病变发生率不同有关。此外，不同病变部位的解剖结构可能影响ESD手术操作过程，导致并发症不同。
既往麻醉学研究发现，在疼痛方面，女性比男性面临更大风险。有报道称，女性是结直肠ESD术后电凝综合征发生的独立危险因素，可能与女性患者生育史、绝经情况和社会心理特征等有关。本研究虽然样本量较大，但来源于浙江大学附属第一医院一家单位，不能确定样本在国内的代表性。还需多中心、更大样本、更加详细记录女性患者特征以明确女性并发症率高的深层原因。
综上所述，ESD术后并发症的发生与病变部位和年龄等因素密切相关。对于老年患者，尤其是病变位于食管和结肠患者，临床需提高关注程度，积累临床操作经验，以减少并发症的发生。
参考文献：略
文章来源：中华消化杂志. 2019, 39( 7 )：473-477.
作者：陈伟琴1 胡明富2 季峰1 1浙江大学附属第一医院消化内科 2浙江省宁海县第一医院消化内科
转自：消化科空间
