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大连科普 ? 急性胆道系统感染怎么办？

2022-03-01 01:30 来源：未知【我要咨询】【我要预约】编辑：admin

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科普 ? 急性胆道系统感染怎么办？

急性肝外胆道感染

Minimally Invasive Surgery

急性胆道系统感染的特征

急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。

急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90%~95%由胆囊结石引起，5%~10%为非结石性胆囊炎。

急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。

如图

——胆囊结石

——胆总管结石

——结石嵌顿

——胆总管肿瘤

急性胆囊感染的治疗

任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。

胆囊切除是针对急性胆囊炎的有效治疗手段，应遵循个体化原则，正确把握手术指征与手术时机，选择正确的手术方法。

急性胆囊炎的东京指南(2018版)

急性胆囊炎病人诊断明确后，首先要开始初始治疗，包括充分的补液，纠正电解质紊乱，运用抗生素和止痛药，必要时予以呼吸和循环支持等。同时根据急性胆囊炎严重程度评估标准判断出病人病情的严重程度，评估病人一般情况及手术风险，制定相应的诊疗策略。

查尔森合并症指数(CCI)、美国麻醉医师协会(ASA)分级(ASA-PS)、 FOSF(favorable organ system）和阴性预测值。
对于轻度(I级)急性胆囊炎病人，如果一般情况能够耐受手术(CCI≤5，ASA-PS≤2)，首选腹腔镜胆囊切除术（LC）。如果病人不能耐受手术(CCI>6，ASA-PS≥3)，应给予抗生素和一般支持治疗，待病人一般情况好转后再行LC治疗。
中度(II级)急性胆囊炎通常伴有严重的局部炎症，手术难度可能因炎症粘连程度不同而区别很大。如果病人一般情况能够耐受手术(CCI≤5，ASA-PS≤2)，且拥有技术熟练的腹腔镜医师，首选LC治疗。如果病人不能耐受手术(CCll>6，ASA-PS>3)，则应考虑先行保守治疗，待病人一般情况好转后再行LC。如果保守治疗无效，应考虑早期或紧急胆道引流。
重度急性胆囊炎病人通常伴有器官功能损害，除初始内科治疗外，还需要适当的器官支持，如通气/循环管理(无创/有创正压通气和使用血管活性药物等)。伴有心血管系统、神经系统、呼吸系统、血液系统、肾功能及肝功能等器官功能障碍的重度急性胆囊炎病人定义为早期LC治疗的禁忌证。将重度急性胆囊炎病人的神经功能障碍、呼吸功能障碍和黄疸[总胆红素(TBil)≥2mg/dl]定义为阴性预测因素，认为其可能会导致术后30天内死亡率明显上升。将肾功能障碍和心血管功能障碍定义为“非阴性预测因素”，因为它们通常可以通过初始治疗和器官支持而改善，属于FOSF类型。CCI>14和ASA-PS≥3为重度急性胆囊炎病人危险因素，表明病人可能无法承受手术。
如果通过阴性预测因素，FOSF，CCI和ASA-PS等指标判断病人可以耐受手术。在拥有熟练掌握腹腔镜技术的外科医生的医疗中心，可早期行LC治疗。如果病人一般情况差，不能耐受手术，则应早期或紧急行胆囊引流。待病人一般情况好转后再行胆囊切除术。

-胆囊切除术的时间 -

发病72小时内进行？

如果病人经判断能够耐受手术，不管发病时间长短，都应早期手术。对于不适宜手术的病人经胆道引流后手术时间的选择，目前尚无统一的意见，还需要进一步研究探讨。

为规范LC手术步骤，标准化的安全步骤：

(1)有效牵拉胆囊使胆囊三角区域视野呈一平面。

(2)Rouviere沟顶部和肝Ⅳ段的根部是两个良好的解剖标志，所有手术操作应在连接这两个标志的假想线上方进行。

(3)在离断或钳夹任何组织之前需达到安全视野原则。实现CVS可以避免胆囊管和胆总管的混淆，减少BDI的发生。

(4)对于持续性出血，建议尽量使用压迫止血，避免过度使用电凝和钳夹止血。

对于合并胆管结石的急性胆囊炎，一期手术(腔镜胆总管探查+LC或双镜联合术中ERCP取石+LC)或先行ERCP取石后再行LC均可行，二者成功率、不良反应发生率及院内死亡率上并无明显区别。

-胆囊引流 -

对于中重度急性胆囊炎及轻度急性胆囊炎内科保守治疗无效，判断不能耐受手术的病人，建议早期或紧急行胆囊引流。主要的引流方法有：

(1)经皮肝穿刺胆囊引流(PTGBD)；

(2)经皮肝穿刺胆囊抽吸(PTGBA)；

(3)内镜下胆囊引流：包括内镜逆行胰胆管造影(ERCP)引导下内镜经乳头胆囊引流(ETGBD)和超声内镜引导下胆囊引流(EUSGBD)等。

◎ PTGBD创伤小、不良反应发生率低，且操作较简单，适用范围较广，推荐PTGBD作为胆囊引流的首选方法。研究表明内镜下胆囊引流(如ETGBD和EUSGBD)，与PTGBD相比在成功率和不良反应发生率上无明显区别，并且内镜引导下胆囊引流术后痛苦更少。然而由于内镜下胆囊引流技术难度较高，所以只推荐在内镜技术成熟的医疗中心进行。

◎ 对合并严重凝血功能障碍、血小板减少或解剖学上难以到达病变位置的急性胆囊炎病人，优先考虑ETGBD，可结合病人情况选择内镜鼻胆囊引流(ENGBD)或胆囊支架置入术(EGBS)。

◎ PTGBA操作更简单且术后并发症发生率较低，但是PTGBA可能因为胆泥堵塞而操作失败，不确定性较高，因此不推荐其作为标准治疗。

对于服用抗凝药物的病人，建议使用肝素替代治疗并控制国际标准化比值(INR)，当INR<1.5时行PTGBD治疗。对于服用抗血小板药物的病人，建议如果病人有高危血栓栓塞风险，PTGBD术前可不停用阿司匹林，但需停用氯吡格雷5天以上。对于同时服用抗血小板及抗凝药物治疗的病人应避免行PTGBD，建议由内镜技术熟练的医生行ETGBD治疗。

急性胆管炎的治疗

急性胆管炎管理流程图剔除了外科手术胆管引流；对于无凝血功能障碍的中度急性胆管炎病建议同期行胆道引流和取石手术，可缩短住院时间、降低住院费用。

对于轻度(I级)急性胆管炎病人初始只需要给予恰当的抗生素治疗，多数病人不需要胆道引流。如果初始治疗无效就应考虑行胆道引流，根据病人病情可在胆道引流的同时行内镜下括约肌切开(EST)或胆总管切开取石。术后的胆管炎一般仅用抗生素治疗就能得到很好的缓解，通常不需要行胆管引流。
对于中度(Ⅱ级)急性胆管炎病人要求结合病人情况早期行内镜或经皮胆道引流。如果有潜在的病因需要治疗，应在病人的一般情况好转后进行，EST或胆总管切开取石手术可考虑和胆道引流同时进行。
重度(Ⅲ级)急性胆管炎病人通常伴有器官损害，随时可能因脓毒血症导致病情迅速恶化，需要迅速给予合适的治疗，必要时包括呼吸／循环管理(气管插管和血管活性药物的使用等)。经过初步治疗病人情况好转后尽早行内镜或经皮胆道引流。如果还有潜在病因需要治疗，应在病人一般情况好转后进行。

-胆道引流-

对于中重度及保守治疗无效的轻度急性胆管炎病人均应予以早期胆道引流。胆道引流一般分三种类型：

(1)外科手术胆道引流；

(2)经皮经肝胆管穿刺引流(PTCD)；

(3)内镜下经乳头胆管引流(ETBD)。

近年来还涌现出一些新的引流技术，如超声内镜引导下胆管引流(EUS-BD)，球囊小肠镜辅助内镜逆行胰胆管造影(BE-ERCP)等。

◎ 其中外科手术胆道引流组死亡率最高，指南中完全剔除了外科手术引流的内容，指出内镜下经乳头胆管引流(ETBD)创伤小，不良反应发生率较低，应作为急性胆管炎的一线治疗，可结合临床选用鼻胆管引流(ENBD)或者胆道支架（EBS)。

◎ PTCD和EUS-BD可做为ETBD失败后的替代治疗。但是PTCD的不良反应(如术后出血，胆漏，胆管炎等)发生率较EUS-BD高。若机构拥有技术熟练的内镜医生，建议选择EUS-BD否则应选择PTCD进行治疗。考虑EST有术后出血的风险，单纯胆道引流时不建议常规行EST术。

◎ 如果同时存在胆道结石，对于无凝血功能障碍且未行抗凝治疗的轻中度急性胆管炎病人，可考虑同期行胆道引流及EST取石。若取石困难，如结石较大或多发结石等，建议在胆道引流之后二期行取石术。

◎ 对于凝血功能障碍或正在进行抗凝治疗的病人，应充分评估其出血和血栓栓塞风险，若病人存在高危出血风险，以EBS或ENBD替代PTCD和EST进行治疗。

◎ 对外科手术后解剖改变的病人，当机构拥有技术熟练的内镜医生时，BE-ERCP可作为一线治疗，若由于解剖的改变及肠道炎症粘连等致插管失败，推荐PTCD、EUS-BD做为替代治疗。

总结

东京指南是国际上首部被大家广泛接受的针对急性胆道感染的诊治指南，自其发布以来，在临床上得到了广泛应用，为急性胆道感染的诊治做出了很大的贡献。特别是提高了微创技术在急性胆道感染诊疗中的地位，如剔除了外科手术胆道引流、将LC作为急性胆囊炎病人的首选术式等。总之，较为全面的反映了现阶段急性胆道感染的诊疗现状及进展，同时也展现出了我们现阶段工作的一些不足之处，需要大家共同努力，不断完善急性胆道感染的诊治流程。