争议剖析 | 预防内镜下息肉切除术后出血该不该夹闭创面？
作者：青海涛
南方医科大学南方医院消化内科
结肠直肠病变内镜切除最常见的主要并发症是出血。据报道内镜切除术后出血的发生率约为息肉切除术的1%~6％[1]。使用金属夹在内镜切除术后闭合黏膜缺损有望减少延迟出血发生。几项大型回顾性研究显示，预防性夹闭有利于预防延迟出血[2,3]。在没有凝血功能障碍的情况下，<10mm小息肉的切除术后迟发出血的风险几乎可以忽略不计。然而，随着息肉尺寸的增加，术后迟发出血的发生率也在增加[4-6]。金属夹可有效治疗即时息肉切除术后出血和结肠镜检查中发现的小穿孔[7]。越来越多的内镜医师使用内窥镜夹来预防迟发出血，但支持这种做法的数据较少且相互矛盾。
从理论上讲，预防性夹闭创面以避免延迟出血可能看起来安全而极具吸引力。但是，预防性夹闭后夹子脱落可能会导致出血。在日本胃肠内镜学会（JGES）结直肠内镜黏膜下剥离术/内镜下黏膜切除术（ESD/EMR）的指南中，对术后出血风险高、病变较大的患者，或者那些在EMR中接受过抗血栓治疗的患者，术后夹闭具有一定的效果[8]，证据水平为IVb（分析流行病学研究：病例对照研究，横断面研究），且相对较低。
内镜切除术后预防性夹闭的必要性由医师或研究所根据经验进行判断。大的带蒂病变中的血液供应通常限于茎内的一些或一个较大的血管。尼龙绳联合金属夹已被证明可以减少≥20mm带蒂息肉的息肉切除术后出血[9,10]。欧洲指南目前建议使用机械预防措施或注射稀释的肾上腺素预处理头部≥20mm或蒂部≥10mm的带蒂息肉[11]。
Liaquat等人的回顾性研究中切除息肉≥2cm后放置预防性金属夹可使迟发出血的发生率从9.7％降至1.8％，提示预防性夹闭有利于预防大病灶延迟出血[2]。最近的一项前瞻性研究显示，超过1200例息肉≥2cm接受切除的患者（多变量分析）发现息肉切除术后未能闭合黏膜缺损与息肉切除术后出血（PPB）风险增加有关（优势比3.63; P<0.01）[12]。然而，虽然这项研究是前瞻性的，但内镜医师决定决定是否使用血管夹为非随机性。最近，Pohl等发表了一项多中心随机优势试验，该试验研究了血管夹在预防919例非带蒂息肉≥2cm患者的PPB延迟中的作用。研究显示，接受预防性血管夹治疗患者PPB的发生率为3.5％，而没有血管夹治疗患者组PPB发生率为7.1％，而亚组分析发现血管插管位置的获益似乎仅限于右侧进行的结肠息肉切除术。该研究的一个主要限制是抗凝血剂或抗血小板药使用组之间缺乏分层。而且对照组中有更多的患者使用这些药物，这可能会使结果偏向夹闭组的出血率降低。
术后迟发出血被认为是由于烧灼引起的溃疡面焦痂脱落，暴露并损伤下面的血管。导致再次住院、输血、重复结肠镜检查或手术的迟发出血具有临床重要性。最近一些大型多中心随机试验发现，在大结肠息肉切除后预防性夹闭创面，不会影响临床重要的迟发出血（血流动力学不稳定：收缩压下降>10mmHg或心率增加至少20次/分钟或收缩压<100mmHg，和/或心率>100次/分钟，血红蛋白下降≥2g/dL或输血）的发生率[13]。该研究纳入11,182例患者进行选择性结肠镜检查。只对至少10mm大小息肉切除的患者进行随机分组。在随机分组的1050例患者中，预防性夹闭组和未夹闭组的临床重要的迟发出血发生率无显著差异（2.3％vs. 2.9％; 相对风险，0.79; 95％CI: 0.37~1.66）。
鉴于卫生经济学，一个夹子的成本约为787.5日元（7.9美元）。在Matsumoto等人的研究中，夹闭组平均需要1.56±0.97个夹子。因此，如果没有夹闭，每个息肉可以节省1228日元（12.3美元）[14]。如果使用某些大金属夹价格更加昂贵，成本可达100美元以上。另外预防性夹闭是耗时的。在Dokoshi等人的研究中。夹闭组（528±559秒），手术时长明显长于非夹闭组（281±263秒）[15]。
一项荟萃分析纳入了1526例患者，夹闭与否迟发出血的发生率在基于病变尺寸小（<20mm）和病变尺寸大（≥20mm）的亚组分析中，无显著差异。与非夹闭相比，穿孔与夹闭的合并OR为1.00（95％CI：0.14~7.25），表明两组之间无显著差异。在大尺寸病变或带蒂类型方面，夹闭组和非夹闭组之间无显著差异。但该荟萃分析研究中纳入的RCT研究绝大多数病例（93％）息肉<20mm，大尺寸病变（≥20mm）的患者数量很少。因此，该研究可能证据强度不足。同时，由于仅包括少数试验，因此应谨慎解释这些结果，并需要进行更多研究深入分析。该荟萃分析显示预防性夹闭对内镜下切除结肠直肠肿瘤后预防迟发出血无显著影响。夹闭可用于具有高出血风险（抗凝）或大尺寸病变的患者，但现有数据并不足以证明这一点[16]。有荟萃分析研究提出迄今为止的随机试验未显示预防性夹闭对预防迟发出血的保护作用，因此，常规预防性夹闭的实践似乎是不合理的。需要额外的高质量随机试验来确定可能受益于预防性夹闭的高风险群体[17]。同样该研究纳入的大病灶，≥20mm的息肉总数较少(122/5405) ，相关的出血事件数量较少。因此，需要额外的RCT水平研究较大的息肉和其他高风险因素（例如，右侧病变或暴露于抗凝血剂或抗血小板药物的患者）使用金属夹子的必要性。一项针对随机对照研究的荟萃分析评估4311例患者（共7783个息肉），118例患者出现迟发出血，其中49例患者出血前使用金属夹封闭创面。接受预防性夹闭的患者与未接受预防性夹闭的患者的迟发出血率无显著差异。≥20mm的息肉与<20mm的息肉相比，迟发出血也无显著差异。该研究提示预防性治疗无并发症的息肉切除术的夹子应用可降低迟发出血的风险证据不足，常规预防性夹闭对预防息肉切除术后迟发出血无效，从而对使用这种增加经济成本的做法产生怀疑[17]。
而另一项荟萃分析研究提出预防性夹闭可能会减少结直肠大病变EMR后的迟发出血[18]。需要进一步的试验来进一步确定风险因素并对高风险案例进行分层，以实施具有成本效益的预防战略。此外，鉴于结直肠病变≥20mm主要通过EMR切除，该荟萃分析专门评估了该组中迟发出血的风险。与不夹闭相比，病灶≥20mm的EMR后夹闭显著降低了出血风险（1.4％ vs. 5.2％; 合并OR：0.24, 95％CI：0.12~0.50，P <0.001）。与传统的息肉切除术相比，EMR，尤其是在切除较大病灶时，其本身会导致较大的创面。创面的预防性夹闭合减少了黏膜下组织暴露于结肠腔内环境，这可能反过来降低迟发出血和其他不良事件的风险，如腹痛和息肉切除后综合征[19]。在充分倡导这种做法之前，仍有几个问题需要解决。重要的是要注意预防性夹闭并非没有局限性。从卫生经济学的角度来看，预防性夹闭策略对于EMR切除的所有结直肠病变可能并不具有成本效益和合理性[19]。当然，应该将金属夹增加的成本、更长的操作时间与迟发出血相关的潜在增量支出之间进行权衡（即急诊就医、再次入院、输血需求、重复治疗干预等）。
鉴于上述限制，针对患者和/或病变特点制定个性化的策略可能是最有效的。需要预防性夹闭的患者特征可能包括那些需要在切除后恢复抗凝血或抗血栓治疗的患者，那些具有高合并症风险但可能无法耐受明显出血血流动力学改变的患者或术后随访和入院可能性较低的患者[2]。可能受益于夹闭的病变特征包括大于20mm、带蒂息肉，位于右结肠或上述因素的组合。未来精心设计的随机对照试验需要进一步明确预防性夹闭在预防特殊病变迟发出血中的作用，特别是在大病变的EMR之后。
