大连同济医院专家结合实际临床经验,指出当前

2022-03-20 02:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

同济医院专家结合实际临床经验,指出当前IBD诊治中需注意的若干问题



炎症性肠病(IBD)是一种病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病,主要包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD) 。病理仍无法区分者称未定型肠炎(IC) 。经典IBD发病理论认为是某种决定性遗传易感性基础上,在环境因素和肠道微生物激发下,肠道免疫异常导致炎症和异质性临床症状。晚近有学者认为IBD其实就是一种自身免疫性疾病。IBD治疗一定要结合自己国家、民族特点,甚至考虑文化差异、疾病的异质性进行个体化实践。否则轻易变为人云亦云,不利于患者治疗。在我国IBD研究迅猛发展背景下,临床诊治中也出现了需注意的若干新问题。


一、

内镜下不轻易妄下IBD诊断


国内IBD患者数增长如此迅速与诊断技术、诊断意识提高密切相关,但肯定与随意甚或错误诊断有关。IBD诊断至今缺乏金标准,需结合临床表现、病史和体格检查、实验室结果、内镜表现、影像学检查和组织病理学进行综合分析并密切随访。必须强调执行共识规定的诊断“三部曲”: 典型临床表现者为疑诊,加上典型结肠镜和(或)放射影像学特征者为临床拟诊,最后黏膜活检和(或)手术标本组织病理学符合者才可确诊。因为随着内镜技术发展,尤其是部分消化科医师不管病房,变成专职内镜医师,同时内镜申请单病史叙述往往较为简单,甚至部分内镜操作医师根本不看病史,见到自认为典型内镜下表现直接诊断为IBD,为后续的曲折治疗埋下隐患。


类似的教训非常多:有不顾患者流行病学特点(不洁饮食史或疫区接触史) 、急性起病伴发热和腹痛,将病程仅数天至1周,不超6周的自限性感染性肠道疾病(志贺菌、空肠弯曲杆菌、沙门菌、产气单胞菌、大肠埃希菌、耶尔森菌)误诊为UC。这一方面与粪便检出病原体阳性率低、检测结果迟滞有关,但与未严格执行指南规定的诊断“三部曲”更为密切。也有不顾冶游病史和血清细胞免疫学结果而将HIV相关肠炎误诊为UC;有不顾患者长期暴露于广谱抗菌病史、粪便艰难梭菌毒素结果阳性而将艰难梭菌感染(CDI)误诊为IBD者;另外也不要轻易自认为排除了巨细胞病毒(CMV)感染、非甾体抗炎药(NSAIDs)药物性肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、系统性红斑狼疮、原发性血管炎的肠道病变。在基层医院甚或部分三级甲等医院,内镜下看到轻度的非特异性充血水肿或阿弗他溃疡而给患者诊断为溃疡性直肠炎或UC非常常见。肠道上述疾病的鉴别诊断意识需常悬心头,才能尽量避免误诊误治。


二、

肠结核与IBD鉴别


回结肠型CD与肠结核的鉴别属老生常谈问题。欧美肠结核较为少见,而在既往我国结核大国背景下该鉴别显得尤为重要,但临床鉴别常相当困难。因为肠结核活检病理下特异性的干酪样坏死性肉芽肿阳性率非常低,而回结肠型CD与肠结核的临床表现、结肠镜下和常规活检所见无特征性区别。临床上常用下列表现进行CD或肠结核的倾向性鉴别诊断: 有肛周病变( 肛瘘、肛周脓肿),并发瘘管、腹腔脓肿,反复发作性口腔溃疡、皮肤结节性红斑; 肠镜下典型纵行溃疡、典型卵石样外观、病变累及大于4 个肠段、病变累及直肠肛管者倾向CD诊断。有伴活动性肺结核,结核菌素试验( PPD)强阳性;肠镜下典型环形溃疡,回盲瓣口固定开放;活检肉芽肿分布黏膜固有肌层且数目多、直径大、抗酸染色阳性、活检组织结核分枝杆菌DNA检测阳性、CT见腹腔肿大淋巴结坏死者认为偏肠结核诊断。干扰素γ释放试验( 如T 细胞酶联免疫斑点试验) 阴性有助于排除肠结核。


上述原则解决了较多患者诊断问题,但亦不可能解决所有临床问题:PPD试剂在国内很多城市无法商业获得、活检组织结核分枝杆菌DNA检测大多医院检验科不开展、由于经验性药物干预早而内镜下典型表现者比例不高、病理抗酸染色阳性率低。临床上经常遇到此类尴尬: 患者初诊时临床、实验室检查和内镜高度怀疑CD,经较长时间用免疫调节剂或激素,初期疗效佳,后治疗疗效不佳时又发现伴有干扰素γ 释放试验阳性,是诊断CD错误,本身就是肠结核,还是免疫抑制后机会感染了结核? 此时是停止免疫调节剂或激素而诊断性抗痨治疗,还是同时进行治疗? 临床抉择其实远较理论复杂。


三、

IBD激素和免疫调节剂治疗剂量问题


谨慎确立IBD诊断后,根据病变活动性与部位行综合性全面评估,制定针对性治疗并行阶段性疗效评估。不同患者制定可接受的个体化序贯方案。治疗目标是活动期尽快控制炎症,诱导缓解; 缓解期继续维持,最大限度维持长期缓解或黏膜愈合及减少复发。IBD相对特异性药物包括四类,即氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫调节剂、生物制剂,其他可选择辅助性药物或治疗手段有抗生素、维生素D、肠内营养、选择性白细胞吸附术、益生菌、粪菌移植(FMT) 等。


国内使用激素剂量一直参考国外推荐: 从每天泼尼松0.5~1mg/kg到0.75~1mg/kg不等。免疫调节剂剂量没有使用欧美推荐标准剂量: 每天硫唑嘌呤(AZA)1.5~2.5mg/kg或6-巯基嘌呤(6-MP)0.5~1.5mg/kg,而采用了较低的AZA每天1mg/kg。有学者指出国内共识建议激素剂量偏大,不完全适合中国人。建议泼尼松30mg/d,分2次口服,60岁以上患者只用20mg/d。原因认为中国IBD患者身材普遍较西方患者矮小,体质量也较低,激素剂量大并无益处且有发生严重感染(包括结核)导致死亡的报道。同时规定免疫调节剂使用指征为激素无效或依赖也值得商榷。有学者指出CD初始时单用激素而未联用硫唑嘌呤是发生激素依赖或者抵抗的主要原因。建议初期治疗时即给予联合使用。


四、

关注IBD患者焦虑和抑郁


IBD是常介于活动期和缓解期、终身无法治愈的慢性疾病。和肠易激综合征、慢性胰腺炎等其他消化系疾病一样,除药物或手术途径治疗外,IBD也是格外需要慢病管理,包括心理管理的疾病。IBD患者尤其UC患者焦虑、抑郁频发已多次见诸报道。我们的临床体会是女性、心理素质差、轻度UC者居多。该类患者多不关心本需重点关注的有无血便、腹泻次数、红细胞沉降率、C反应蛋白、内镜等综合结果,往往纠结于大便性状、多发不定的主诉,反复就诊,给自己和家庭带来极大的心理负担。建议将经治的IBD患者建立数据库,通过微信、微博等实时通讯手段对患者进行有效慢病管理和健康教育,以期加强沟通,增加依从性,减少焦虑和抑郁问题发生率,而非简单的仅仅给予抗焦虑和抑郁药物治疗。


五、

兼顾普及教育和规范化、个体化治疗


即便IBD发病率剧增,也无法和消化性溃疡、肝硬化、急性胰腺炎等常见消化科疾病的发病基数相提并论,同时部分医院治疗IBD的药物仅限于柳氮磺胺吡啶(SASP)片剂或栓剂、泼尼松,连基本的美沙拉嗪、巴柳氮和AZA都没有,更无英夫利西单克隆抗体(IFX) 等生物制剂、沙利度胺、各种肠内营养制剂、选择性白细胞吸附疗法。这导致很多县级医院甚或部分三甲医院消化科医师对IBD认识严重不足。笔者不止一次见到部分专科医师处理IBD患者的“奇葩”动作:要么对IBD无明显感染征象患者合并拉氧头孢或碳青霉烯类抗生素的错误治疗,要么给CD患者仅美沙拉嗪的非有效干预。而稍微关注IBD的医师均知晓IBD合并感染者才需使用抗生素,而抗生素多仅限于环丙沙星和甲硝唑有效。我国目前IBD诊治陷入二个极端,一方面精通IBD诊治进展、有较大IBD患者群的大型医疗中心与国际临床治疗水平旗鼓相当,另外众多诊治IBD患者的医疗机构水平较为低下,害怕所谓激素、免疫调节剂副作用而基本不用者比例较高,亟需治疗理念、诊疗水平的普及和提高。


中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组及时发现了上述问题,并于2017年公布了《建立全国通用的炎症性肠病诊治过程的关键性质量控制指标的共识意见》。该共识意见总结的全国通用IBD诊治12条关键性质量控制指标应成为我们规范化诊治的必要准则。同时,即使熟读所有国内外近年20余个IBD指南,也应深知任何指南也不能解决所有的临床问题,必须在指南总原则基础下,结合我国国情、患者实际情况进行个体化治疗。


六、

小结


临床遇到的问题永远多于共识或指南涵盖的内容。正是由于针对不同临床问题的高质量多中心研究,进一步促进了共识或指南内容的更新。除了本文浅议的相关问题,足量热卡肠内营养途径选择、不同经济承受能力患者免疫调节剂或生物制剂的选择、如何确保FMT供者粪便安全而预防致命性感染、如何早期IBD内外科医师联动而选择最佳手术时间窗等都是需注意的热点和焦点。相信随着基础和临床研究的深入,相关问题会不久解决而形成共识。


文章来源:陈利,朱风尚,杨长青. 当前炎症性肠病诊治中需注意的若干问题. 中华消化病与影像杂志(电子版). 2019,9(3):97-99.


作者:陈利,朱风尚,杨长青 同济大学附属同济医院


投稿邮箱:DDP@high-med.com


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