大连指南 |《2019年世界胃肠病学会全球指南:胰

2022-03-28 02:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

指南 |《2019年世界胃肠病学会全球指南:胰腺囊性病变的诊治》摘译


近年来,胰腺囊性病变的患者数量不断增长,而对于其诊治方案尚无全球共识性意见。因此,世界胃肠病学会(WGO)组织来自各学科的权威专家,于2019年3月提出了针对胰腺囊性病变的诊疗指南,对胰腺囊性病变的分类、评估以及进一步处理给出参考意见。本文对该指南内容进行了摘译。


1. 胰腺囊性病变的分类


胰腺囊性病变通常无症状,多为良性,但部分具有恶性潜能。


胰腺囊性病变可分为:良性囊肿,如单纯囊肿、假性囊肿、浆液性囊腺瘤(serous cystic neoplasms,SCN);具恶性潜能的病变,如黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasms,MCN)和导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMN);恶性囊肿,如胰腺腺癌伴囊性变和囊性胰腺神经内分泌肿瘤。良性囊性病变可以保守处理,而有恶性潜力的需要手术干预。不同种类病变的临床特征可见表1。


1.1 胰腺囊性肿瘤的分类


病变起源——从IPMN进展,或从MCN进展。胰腺囊性肿瘤的组织学分类见表2。



1.2 胰腺上皮内瘤变 (PanIN)


IPMN和PanIN之间的主要区别是肿瘤大小:PanIN在显微镜下为生长在小叶内胰管中扁平或乳头状病变,通常<5 mm,很少形成囊性结构,难以被截面成像或超声内镜(EUS)发现;病灶>10 mm称为IPMN,而<10 mm时称为“扩张分支”;介于0.5~1 cm病变的组织学特征比较模糊。利用分子、遗传或表观遗传标记有助于区分PanIN和IPMN。


2. 胰腺囊性病变的临床表现


大多数胰腺囊性肿瘤是无症状的,少数可有临床症状,如急性胰腺炎、出血、黄疸或可触及肿块。常见临床表现见表3。



疼痛是最常见的表现,临床表现与特定类型的病变有关。除胰腺炎后假性囊肿外,疼痛提示恶性肿瘤可能性大。恶性肿瘤的风险还可能与症状的持续时间有关,MCN的患者多数无症状,也可能有持续疼痛、腹部肿块或体质量减轻。还可出现黄疸、恶心、继发于胃受压的呕吐,或继发于十二指肠腔外受压的梗阻。


问诊需涉及病史和背景,如:就诊原因、人口学特征、家族和个人史(包括胰腺癌、胰腺炎、糖尿病等)、饮酒、吸烟、吸毒、服药史、BMI等。


3. 胰腺囊性病变的评估


3.1 简介


病变较小(<2 cm)的患者通常无症状,影像学检查中少有恶性表现(如实性成分或胰管扩张)。随着年龄的增长,胰腺囊性疾病的患病率增加,部分因为并发症(如恶性肿瘤病史)使他们接受更多的影像学检查。95%的囊性肿瘤都属于以下4类:IPMN、MCN、SCN、实性假乳头状瘤。囊性病变恶变的风险从0~60%,诊断需要鉴别病变是否为肿瘤性,以及是浆液性还是黏液性。影像学数据分析及囊液生化检查有助于明确诊断,并调整监测及治疗方案。恶性可能性低或者恶变可能性低的患者不应接受胰腺切除术。根据细胞学、影像学及液体生化等结果进行分子标记、基因检测等分子水平的分析可能更好的评估病变性质,但目前仍未普遍开展。


3.2 诊断方法


胰腺囊性病变诊断方法的选择需要考虑到:误诊风险、侵入式操作及手术风险、费用和对患者生活质量的影响。


通常情况下,直径<2 cm且成分单一的病变可随诊观察。而对于有明显实性成分或者导管扩张的较大病灶,应考虑手术,避免更多复杂且昂贵的检查。考虑到手术相关并发症及死亡风险,对介于二者之间的病变应更加深入评估。


3.2.1 实验室检查


无特异性血清学检测可用于评估胰腺囊性病变。血清CA19-9在恶性囊性病变中可能升高;伴发胰腺炎时,可有淀粉酶和脂肪酶升高。其余检查见表4、表5。




3.2.2 影像学检查


影像学评估能够更好的发现病变特征。在资源有限的情况下,CT是评估胰腺囊肿的最佳选择。CT可用于评估超声初诊的病变,但考虑到辐射,CT应谨慎使用,尤其是需要多次检查时。


磁共振胰胆管造影(MRCP)有助于发现病变与胆道及胰管之间的关系。MRI的优点是在无任何辐射的情况下更好地显示胰管,有助于识别分支型IPMN。但它更加昂贵,并且不能在植入金属的患者身上进行。如果MRI不可用,可选用CT监测病变。


EUS非常精确,并可行细针穿刺。EUS无辐射,但是一种侵入性操作。当病变形态改变或患者出现症状时可行EUS,以便可重复细针穿刺。


经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)很少使用,相对于EUS,组织取样诊断率较低。对于IPMN来说胰管镜临床价值存在争议。


3.2.3 活组织检查——囊液分析


3.2.3.1 EUS引导下细针穿刺


细针穿刺可在EUS引导下进行,可用于囊液引流,可以检测囊液中的CEA水平,并对高度恶性可能的病变进行细胞学检查,相比于CT或超声引导下穿刺是首选方法。


3.2.3.2 囊液分析


可根据采集囊液的量依次进行下列检查。


(1)细胞学检查:富含糖原的细胞(见于SCN)或含黏蛋白的细胞(见于MCN和IPMN),但敏感度低。


(2)肿瘤标志物:CEA是诊断黏液性胰腺囊性肿瘤的一种较为精确的肿瘤标志物。


诊断分子标记包括:KRAS、GNAS、VHL、CTNNB1。预后相关分子标记包括:TP53、PIK3CA、PTEN。


(3)黏蛋白检测:可与CEA水平和细胞学检测互补。


(4)黏度:在拇指与食指间放入囊液样本,测量拉伸长度,用以评价囊液黏度,称为“拉丝试验”。良性囊肿拉丝试验中间值为0,黏液性囊肿中间值为3.5mm,并且拉丝试验每增加1 mm,黏液性囊肿的风险将增加116%。这是一个间接、廉价但主观的评估方法,结果仍有待进一步验证。


5)淀粉酶或脂肪酶。


4. 危险因素评估、管理及随访


4.1 恶变的危险因素


危险因素评估有助于治疗决策的选择。存在下列危险因素中的两种及以上的患者有15%的恶变可能:病变直径>3 cm,恶性风险增加3倍,有囊壁结节,恶性风险增加8倍,主胰管扩张也有恶变风险。


其他因素也可能意味着高恶变风险,如胰腺癌家族史,胰腺癌易感基因突变,尤其是BRCA2,血清CA19-9水平异常,不明原因的急性胰腺炎,近期起病的糖尿病,超重,血清淀粉酶及脂肪酶降低及粗钙化灶等。高、低风险特征鉴别见表6。


癌前病变可能是多灶性的,因此在切除病变的胰腺后,残余的胰腺组织也可能发生恶变。胰腺手术风险高,病死率为2%,术后并发症的发生率高达40%。因此需要综合考虑患者年龄、合并症等因素,权衡手术与恶变风险。


4.1.1专科评估


直径<2 cm且无恶性证据的囊肿无需专家转诊,可按前述方式定期观察随诊。


4.2 监测


SCN一般为良性,黏液性病变则是癌前病变。表7中列出了高风险和需警惕的特征。



囊肿大小及生长速度可作为手术的指征,直径>3 cm的病变恶变风险更高,建议手术治疗;较小的病变则可以定期随诊。如果MRI及MRCP中未见恶性表现,应每年复查MRI。影像学指南建议稳定2年后暂停监测,美国胃肠病学会指南认为随诊时间应为5年。针对分支胰管型IPMN,目前尚无有效的随诊方案,通常建议每6个月交替进行CT和MRCP检查,有些学者也建议在稳定2年后延长检查间隔。


仙台共识中的手术切除指征为:有临床症状、细胞学阳性、有囊壁结节、主胰管扩张(MPD>6 mm)以及囊肿>3 cm。


对于不同的癌前病变,监测方式存在一定的差异。因恶变率较高,对所有类型的IPMN都应进行长期监测随访,流程见图1。


图1 无症状分支胰管型IPMN的监测流程


5. 手术适应证


胰腺囊性病变的评估流程见图2。


图2 胰腺囊性病变的评估流程


引证本文:王乐君子, 朱瑞哲, 张太平, 等. 《2019年世界胃肠病学会全球指南:胰腺囊性病变的诊治》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(8): 1702-1705.


作者:临床肝胆病杂志   来源:临床肝胆病杂志


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