大连IBD中结直肠癌内镜监测如何实施？最新指南

明确的上皮内瘤变，即异型增生，往往发生于IBD患者罹患CRC之前。内镜监测的主要目标是早期发现异常增生。Riddell等描述的分类系统，包括无异型增生、不确定异型增生、低级别异型增生、高级别异型增生，目前仍在使用。

当IBD患者患结肠炎超过30年，其CRC的发病率约为18%。最新的研究表明，随着药物治疗和CRC监测的改善，IBD患者患CRC的风险降低。而在诊断后第7年，CRC的发生风险开始增加，之后呈线性增长。增加CRC发生的风险因素包括年轻时的诊断、较长的疾病持续时间和肠道炎症的严重度。结肠狭窄、假息肉和结肠缩短都有可能是主要的炎症标志物，并且与CRC风险增加相关。有CRC家族史的IBD患者的CRC风险增加约2~3倍。而与无原发性硬化性胆管炎（PSC）的IBD患者相比，患有PSC的IBD患者发生CRC和异型增生的风险增加，优势比为3.24。

多项病例对照研究和基于人群的队列研究表明，内镜监测可改善具有高风险CRC的IBD患者CRC相关的生存率。各国际胃肠病协会均推荐内镜监测用于异型增生或CRC的早期发现和切除。各个协会所建议的细节有所不同，包括何时进行初始和随后的内镜监测、检查异型增生的最佳方法以及异型增生病变的处理（表1）。但是，各协会一致认为患有PSC的IBD患者应每年监测一次，同时，根据众多风险因素，包括异型增生的个人史、活动性炎症、家族史和组织学异常，例如炎性假性息肉、结肠缩短和狭窄等，协会建议监测间隔为1~5年不等。

表1 各协会指南建议的结直肠癌监测间隔时间

目前，大多数指南都建议在症状出现的8年后，对所有IBD患者进行分段活检的初步结肠镜筛查，以评估疾病严重度并确定持续监测的必要性。对于累及1/3结肠或超过一段的UC和CD患者，所有协会都建议进行持续结肠镜监测。过去认为IBD中的异型增生难以检测，因此既往推荐的筛查方式是白光内镜检查（WLE），每隔10 cm随机四象限活检。同时，高清（HD）结肠镜检查比标准清晰度（SD）结肠镜检查，其腺瘤检出率更高。2013年的一篇荟萃分析表明，色素内镜联合异常黏膜部位的靶向活检，其检出异型增生的比率是单独WLE的8.9倍。而其他研究表明，大多数异型增生病变是可见的，靶向活检优于随机活检。

无结肠炎累及的结肠部位如可见异型增生，应采用标准息肉切除术进行切除，并根据患者潜在的IBD风险进行持续监测，无需增加癌变监测或手术切除。对于息肉和具有清晰边缘的非息肉样可见病灶，仅在可以完全切除的情况下才推荐进行内镜切除。潜在恶性肿瘤的特征包括溃疡性病变、无法通过黏膜下注射改变的病变，以及周围的瘤变，且与切除失败相关。如果病变不是内镜下可切除的，应建议进行全结直肠切除术。

经历过结直肠病变切除术的IBD患者，有必要考虑行内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）等较为先进的技术。但是，目前只有一些小型的研究证明这些技术可以成功运用。更重要的是，这些技术在预防手术或恶性肿瘤方面的长期疗效尚不清楚。无论何种情况，每当有较大的息肉移除时，应做好标记，以方便定位病变位置和将来进行监测。同时，指南建议在息肉切除部位周围进行额外的黏膜活检，以评估相邻位置的异型增生。但是，2017年荷兰和2018年英国的研究表明，这些额外的组织活检益处较少。

异型增生息肉样病变已完全切除的患者应接受内镜监测，但是后续手术的最佳时机尚不清楚。全球IBD干预小组建议在EMR和ESD切除术后3个月，应在切除部位行CE及活检的结肠镜检监测。

内镜下无法观察到的异型增生与同步CRC高发生率相关，无法观察到的LGD和HGD其CRC发生率高达22％和45％~67％。但是，在之前研究中很多内镜无法观察到的异型增生，如今有可能通过HD WLE和CE发现。

任何在随机活检时发现的内镜下不可见异型增生，应该由经验丰富的IBD病理学家进行确认，因为不同观察者对IBD相关异型增生的诊断存在显著的差异。2015年的指南建议，对于内镜下无法观察到异型增生的患者，应转诊至经验丰富的医师那里，重新行HD结肠镜联合CE检查和随机活检。如果重行结肠镜检查时能发现明显病变，应考虑切除和进一步监测；如果重检确认是LGD或无异型增生，应考虑持续严密监测和开始行直结肠切除术的风险和益处。Navaneethan等于2013年报告了102名LGD患者，尽管人群较少，但是研究者发现中位随访36个月，只有5名患者（4.9％）从LGD进展为HGD或CRC。对于内镜下不可见HGD或多病灶LGD，应推荐行全直肠切除术。

对于行过回肠袋肛门吻合术（IPAA）的IBD患者，肛门直肠或回肠袋黏膜发生异型增生是比较罕见的。2014年一项对荷兰1200名患有IBD和IPAA超过20年的患者进行的研究发现，只有1.8％的患者发生了贮袋肿瘤，1.3％的患者发生了腺癌。IPAA后发生异型增生的危险因素包括异型增生或CRC病史、PSC病史、难治性结肠袋炎和萎缩性袋黏膜伴严重炎症。伴有这些风险因素的患者，应考虑每年进行监测，包括在结肠袋和肛管移行区远侧进行活检。许多研究建议，对无风险因素的IPAA患者，应每3年进行一次监测，但最佳间隔时间尚不明确。

早期发现异型增生对预防CRC至关重要，病变累及超过1/3结肠范围的UC和CD患者，患CRC的风险增加，应定期进行结肠镜检查。技术的进步帮助我们能够更好地识别异型增生，最近的数据表明，大多数的异型增生是可以在内镜下观察到的。随着高清内镜的使用，针对CE下靶向活检和HD WLE下随机活检优劣的争论仍将继续。同样，随着对异型增生病变识别的改进，医生会更加努力地切除所有内镜下可切除的可见异型增生，只有当内镜切除不能进行时，才推荐手术切除。对于内镜切除异型增生后的效果研究应当继续开展，VCE等新技术以及传统监测间隔是否合适，依然需要进一步的研究。

文章来源：Clarke WT, Feuerstein JD. Colorectal cancer surveillance in inflammatory bowel disease: Practice guidelines and recent developments. World J Gastroenterol. 2019;25(30):4148-4157