大连IBD中结直肠癌内镜监测如何实施?最新指南

2022-03-29 01:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

IBD中结直肠癌内镜监测如何实施?最新指南解读和进展给你答案!


研究表明,累及至少1/3结肠的长病程炎症性肠病(IBD)患者发生结直肠癌(CRC)的风险增加。对于发生溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)风险增加的患者,应采取包括每隔10 cm随机四象限活检等传统CRC筛查和监测方法。来自美国胃肠病学协会(AGA)和美国胃肠内镜学会的2015年SCENIC指南提供了有关如何筛查CRC的最新建议。因此,本文关注SCENIC指南发布以来,IBD患者CRC筛查的最新进展,同时重点关注高清内镜、染色、虚拟色素内镜(VCE)以及随机和靶向活检。


一、背景和流行病学


明确的上皮内瘤变,即异型增生,往往发生于IBD患者罹患CRC之前。内镜监测的主要目标是早期发现异常增生。Riddell等描述的分类系统,包括无异型增生、不确定异型增生、低级别异型增生、高级别异型增生,目前仍在使用。


当IBD患者患结肠炎超过30年,其CRC的发病率约为18%。最新的研究表明,随着药物治疗和CRC监测的改善,IBD患者患CRC的风险降低。而在诊断后第7年,CRC的发生风险开始增加,之后呈线性增长。增加CRC发生的风险因素包括年轻时的诊断、较长的疾病持续时间和肠道炎症的严重度。结肠狭窄、假息肉和结肠缩短都有可能是主要的炎症标志物,并且与CRC风险增加相关。有CRC家族史的IBD患者的CRC风险增加约2~3倍。而与无原发性硬化性胆管炎(PSC)的IBD患者相比,患有PSC的IBD患者发生CRC和异型增生的风险增加,优势比为3.24。


二、内镜监测


多项病例对照研究和基于人群的队列研究表明,内镜监测可改善具有高风险CRC的IBD患者CRC相关的生存率。各国际胃肠病协会均推荐内镜监测用于异型增生或CRC的早期发现和切除。各个协会所建议的细节有所不同,包括何时进行初始和随后的内镜监测、检查异型增生的最佳方法以及异型增生病变的处理(表1)。但是,各协会一致认为患有PSC的IBD患者应每年监测一次,同时,根据众多风险因素,包括异型增生的个人史、活动性炎症、家族史和组织学异常,例如炎性假性息肉、结肠缩短和狭窄等,协会建议监测间隔为1~5年不等。


表1 各协会指南建议的结直肠癌监测间隔时间


目前,大多数指南都建议在症状出现的8年后,对所有IBD患者进行分段活检的初步结肠镜筛查,以评估疾病严重度并确定持续监测的必要性。对于累及1/3结肠或超过一段的UC和CD患者,所有协会都建议进行持续结肠镜监测。过去认为IBD中的异型增生难以检测,因此既往推荐的筛查方式是白光内镜检查(WLE),每隔10 cm随机四象限活检。同时,高清(HD)结肠镜检查比标准清晰度(SD)结肠镜检查,其腺瘤检出率更高。2013年的一篇荟萃分析表明,色素内镜联合异常黏膜部位的靶向活检,其检出异型增生的比率是单独WLE的8.9倍。而其他研究表明,大多数异型增生病变是可见的,靶向活检优于随机活检。


三、异型增生


1. 内镜下可观察到的异型增生


无结肠炎累及的结肠部位如可见异型增生,应采用标准息肉切除术进行切除,并根据患者潜在的IBD风险进行持续监测,无需增加癌变监测或手术切除。对于息肉和具有清晰边缘的非息肉样可见病灶,仅在可以完全切除的情况下才推荐进行内镜切除。潜在恶性肿瘤的特征包括溃疡性病变、无法通过黏膜下注射改变的病变,以及周围的瘤变,且与切除失败相关。如果病变不是内镜下可切除的,应建议进行全结直肠切除术。


经历过结直肠病变切除术的IBD患者,有必要考虑行内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)等较为先进的技术。但是,目前只有一些小型的研究证明这些技术可以成功运用。更重要的是,这些技术在预防手术或恶性肿瘤方面的长期疗效尚不清楚。无论何种情况,每当有较大的息肉移除时,应做好标记,以方便定位病变位置和将来进行监测。同时,指南建议在息肉切除部位周围进行额外的黏膜活检,以评估相邻位置的异型增生。但是,2017年荷兰和2018年英国的研究表明,这些额外的组织活检益处较少。


异型增生息肉样病变已完全切除的患者应接受内镜监测,但是后续手术的最佳时机尚不清楚。全球IBD干预小组建议在EMR和ESD切除术后3个月,应在切除部位行CE及活检的结肠镜检监测。


2. 内镜下无法观察到的异型增生


内镜下无法观察到的异型增生与同步CRC高发生率相关,无法观察到的LGD和HGD其CRC发生率高达22%和45%~67%。但是,在之前研究中很多内镜无法观察到的异型增生,如今有可能通过HD WLE和CE发现。


任何在随机活检时发现的内镜下不可见异型增生,应该由经验丰富的IBD病理学家进行确认,因为不同观察者对IBD相关异型增生的诊断存在显著的差异。2015年的指南建议,对于内镜下无法观察到异型增生的患者,应转诊至经验丰富的医师那里,重新行HD结肠镜联合CE检查和随机活检。如果重行结肠镜检查时能发现明显病变,应考虑切除和进一步监测;如果重检确认是LGD或无异型增生,应考虑持续严密监测和开始行直结肠切除术的风险和益处。Navaneethan等于2013年报告了102名LGD患者,尽管人群较少,但是研究者发现中位随访36个月,只有5名患者(4.9%)从LGD进展为HGD或CRC。对于内镜下不可见HGD或多病灶LGD,应推荐行全直肠切除术。


四、贮袋监测


对于行过回肠袋肛门吻合术(IPAA)的IBD患者,肛门直肠或回肠袋黏膜发生异型增生是比较罕见的。2014年一项对荷兰1200名患有IBD和IPAA超过20年的患者进行的研究发现,只有1.8%的患者发生了贮袋肿瘤,1.3%的患者发生了腺癌。IPAA后发生异型增生的危险因素包括异型增生或CRC病史、PSC病史、难治性结肠袋炎和萎缩性袋黏膜伴严重炎症。伴有这些风险因素的患者,应考虑每年进行监测,包括在结肠袋和肛管移行区远侧进行活检。许多研究建议,对无风险因素的IPAA患者,应每3年进行一次监测,但最佳间隔时间尚不明确。


五、结论和未来的研究方向


早期发现异型增生对预防CRC至关重要,病变累及超过1/3结肠范围的UC和CD患者,患CRC的风险增加,应定期进行结肠镜检查。技术的进步帮助我们能够更好地识别异型增生,最近的数据表明,大多数的异型增生是可以在内镜下观察到的。随着高清内镜的使用,针对CE下靶向活检和HD WLE下随机活检优劣的争论仍将继续。同样,随着对异型增生病变识别的改进,医生会更加努力地切除所有内镜下可切除的可见异型增生,只有当内镜切除不能进行时,才推荐手术切除。对于内镜切除异型增生后的效果研究应当继续开展,VCE等新技术以及传统监测间隔是否合适,依然需要进一步的研究。


文章来源:Clarke WT, Feuerstein JD. Colorectal cancer surveillance in inflammatory bowel disease: Practice guidelines and recent developments. World J Gastroenterol. 2019;25(30):4148-4157


投稿邮箱:DDP@high-med.com


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