大连内镜下早癌、息肉等病变诊断体会

2022-03-29 03:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

内镜下早癌、息肉等病变诊断体会


1

四川省苍溪县中医医院  刘航医师


内镜所见:


循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm,所见回肠远端未见明显异常。退镜至距肛门约为48cm结肠可见一大小约0.6cm~0.8cm的息肉(活检1块)。


退镜至距肛门缘约为32cm结肠局部呈瘢痕样改变,瘢痕表面粗糙、糜烂,瘢痕周围未见明显肿物及溃疡。余所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。直肠黏膜充血、略粗糙。


超声内镜示:


瘢痕处肠壁全层增厚,主要以肠壁的黏膜层增厚为主,最厚处约为0.27cm,局部似可见低回声占位,瘢痕处肠壁的黏膜下层、固有肌层及浆膜清晰、连续、完整。


内镜诊断: 


结肠息肉外院切除术后1月余   


1.结肠瘢痕样改变(距肛门缘约为32cm),警惕病变残留,建议复习外院诊疗结果。


2.结肠息肉(性质待病理,距肛门约为48cm),建议择期内镜下切除。


超声内镜诊断:


结肠瘢痕样改变(距肛门缘约为32cm),主要位于黏膜层,局部似可见低回声占位,警惕病变残留,建议复习外院诊疗结果。


心得体会:


临床上所说的息肉,通常是指黏膜隆起性病变。肠息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉两大类,其中肿瘤性息肉主要指腺瘤性息肉,包括锯齿状腺瘤、管状绒毛腺瘤和腺瘤综合征。


本例患者在外院行息肉切除术后,我院复查发现病变瘢痕处,黏膜表面粗糙、糜烂,继我院病理示高级别瘤变。


因此,此病例提醒我们鉴别癌与非癌的重要性,癌和息肉相比,可见表面黏膜或隆起形态不规则,向临近黏膜缓慢蔓延等不同表现,不过小的癌鉴别诊断困难,这种情况下NBI放大观察有诊断价值,应用这种方法观察微细血管结构和微细黏膜结构,进行癌和非癌鉴别。


另外结合靛胭脂染色、结晶紫染色、醋酸染色,能更好地观察病变表面微结构,有助于鉴别息肉性质。



内镜所见:


距门齿约为30~36cm3-8点位、37cm9-10点位、38cm11-1点位食管可见3处浅表平坦型病变,病变表面黏膜粗糙、覆以白斑,NBI+放大示IPCL分型为B1型,病变处碘染色不着色、局部粉红征阳性,病变处食管壁活动度好。


碘染色后呈虎皮样改变,以距门齿约为34cm8-10点位、39cm3-6点位为著。食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门可见一浅表隆起型病变(距门齿约为40~43cm),病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂,NBI+放大示分界线不规则表面微结构。病变周围贲门至胃底黏膜充血、水肿、粗糙、糜烂。


超声内镜检查示:


病变处食管壁增厚,主要以食管壁的黏膜层增厚为主,最厚处约为1.2mm,病变处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜层清晰、连续、完整。病变处食管周围未见明显肿大的淋巴结。


贲门病变处胃壁增厚,主要以胃壁的黏膜层增厚为主,最厚处约为4.9mm,部分层次与黏膜下层关系密切,病变处胃壁的固有肌层及浆膜清晰、连续、完整。病变处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。


内镜诊断:


1.贲门浅表隆起型病变(性质待病理,距门齿约为40~43cm),考虑为早期贲门癌,建议本院超声内镜检查。


2.病变周围贲门至胃底黏膜粗糙、糜烂(性质待病理),警惕病变累及。


3.食管浅表平坦型病变(性质待病理,距门齿约为30~36cm、37cm、38cm),考虑为早期食管癌或癌前病变,建议本院超声内镜检查及内镜下治疗。


4.余食管碘染色呈虎皮样改变(性质待病理)。


5.慢性萎缩性胃炎(性质待病理),以胃体及胃窦为著。


超声内镜诊断:


1.贲门浅表隆起型病变(距门齿约为40~43cm),考虑为早期贲门癌,病变主要位于黏膜层,部分层次与黏膜下层关系密切,建议行内镜下治疗。


2.食管浅表平坦型病变(距门齿约为30~36cm、37cm、38cm),考虑为早期食管癌或癌前病变,病变主要位于食管的黏膜层,建议行内镜下治疗。


心得体会:


本例患者是食管及贲门两处早期癌前病变,早期食管癌在内镜下的表现。


我们都知道主要有: 


1.黏膜色泽变化: 黏膜可出现红区和白区, 红区是边界较清晰的红色区域, 多表现为黏膜略微粗糙, 白区表现为边界清晰、稍隆起的斑块状病灶, 无光泽; 


2.黏膜和血管变化: 病变局部黏膜出现增厚, 不再呈现为半透明状, 导致黏膜下血管模糊, 不能透见,黏膜下出现血管网紊乱或血管阻断;


3.形态学变化: 食管黏膜可出现糜烂、斑块、粗糙、结节等改变, 以上三种表现为食管早癌的诊断提供了诊断依据。


早期贲门癌的白光内镜表现并不具有明显的特征性,易与胃炎等良性病变的黏膜改变相混淆,需要特别注意对贲门与周围黏膜表现不同区域的观察(包括:色泽变化、黏膜粗糙或颗粒状、局部隆起或凹陷、黏膜糜烂、溃疡或变形等),因此,内镜下必须左右高位旋转观察贲门。


总之,在胃镜检查中应注意:


①提高警惕, 不能只满足发现 1个癌灶, 应仔细多方位观察, 以防较小病灶被遮盖或人为形成观察盲区造成漏诊 。


②对浅隆起、糜烂、溃疡等可疑病灶, 应多块、多方位活检,必要时采用色素或放大内镜协助诊断。


总之,我们要认识本病和提高警惕, 从而规范操作,是进一步提高早癌诊断率,防止漏诊的重要措施。


2

贵州省赤水市人民医院  周璇医师


胃镜所见:


距门齿约35cm2-3点位可见一大小约为1.2cm×1.0cm的息肉样病变,病变表面黏膜充血、粗糙,NBI+放大示IPCL扭曲、扩张,病变处碘染色局部不着色(活检一块)。


食管胃交界线距门齿约为38cm,交界线黏膜充血、粗糙。贲门、胃底及胃体未见明显异常,胃窦部黏膜充血、粗糙,幽门圆、持续开放。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。


胃镜诊断:


1.食管息肉样病变(性质待病理,距门齿约为35cm),考虑为食管乳头状瘤,建议本院超声内镜检查及内镜下治疗;


2.反流性食管炎,建议对症治疗。


超声内镜:


病变处食管壁可见一横截面积为5.5mm×4.5mm的中等偏低回声占位,病变主要位于食管壁的黏膜层,病变处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜清晰、连续、完整。病变处食管周围未见明显肿大的淋巴结。


超声内镜诊断:


食管息肉样病变(距门齿约为35cm),考虑为食管乳头状瘤,病变主要位于食管的黏膜层,建议行内镜下治疗。


心得体会:


食管乳头状瘤(食管乳头状瘤)为鳞状上皮的息肉样良性肿瘤。发病率为0.01%~0.05%,男女均可发病。发病年龄多在中老年人。


常位于食管中下段。因乳头状瘤有恶变可能,因此应积极治疗。肿瘤小可在内镜下摘除或激光切除,肿瘤较大需经食管局部切除。绝大多数病例通过内镜下摘除治疗,长期无复发。


内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年来出现的一项新的治疗手段,也是临床应用前景很好的技术,让更多的早期消化道癌能够在内镜下一次性完全切除,免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。


ESD与剖腹手术及以往EMR等内镜治疗方法比较,具有四方面优势:1.创伤小;2.患者可接受多个部位多次治疗;3.使医生获得完整的组织病理标本以供分析;4.对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率,以减小复发概率。



胃镜所见:


食管未见明显异常,食管胃交界线距门齿约为38cm,贲门未见明显异常。胃底可见一大小约为1.0cm×0.8cm的息肉样病变,NBI+放大示病变可见不规则表面微结构及不规则表面微血管。胃体未见明显异常,胃窦部黏膜略粗糙,幽门圆、持续开放。所见十二指肠未见明显异常。


胃镜诊断:


胃底息肉样病变,考虑为早期癌,建议内镜下治疗。


超声胃镜检查所见:


病变处胃壁内可见一大小约10.7mm×5.0mm中等偏高回声占位,病变主要来源于胃壁的黏膜层,病变处胃壁的黏膜下层、固有肌层及外膜清晰、连续、完整。病变周围未见明显肿大淋巴结。


超声内镜诊断:


胃底息肉样病变,病变主要位于胃壁的黏膜层,建议行内镜下治疗。


心得体会:


该患者经病理活检提示黏膜内癌。胃肠道黏膜腺上皮的原位癌难得发现,通常检见的早期恶性病变为黏膜内癌,即在黏膜层内呈现显著异型的细胞并排列成异型腺管,已突破基膜可见共壁结构和出芽浸润;黏膜内的这种癌变灶可侵及但未侵破黏膜肌层,也称为早期癌。在染色放大胃镜及超声胃镜联合检查下,并经病理进一步证实。


随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌的首选治疗方法。ESD术前确定病变深度、范围很重要。可以通过普通胃镜、放大胃镜、染色胃镜观察病变的形态,通过超声内镜观察病变的深度。


本例为胃底近贲门病变,应结合术前检查确定病变标记范围。胃角病变应从肛侧开始切开,此处操作较困难,需要翻转镜身操作,术中可能出现靠近病变困难,需要控制胃内气体量。


术中应注意保持良好的视野,及时处理术中出血,剥离时应结合重力,必要时应用牵引等辅助技术。


3

江西省于都县人民医院  范秤来医师


内镜所见:


食管未见明显异常,食管胃交界线距门齿约为40cm,贲门及胃底未见明显异常,距门齿约50cm胃体小弯侧可见一息肉样隆起,表面黏膜充血、粗糙、发红(活检1块);胃体窦交界大弯侧可见一局限性隆起,隆起宽基无活动性,隆起表面尚光滑、完整。胃窦部黏膜充血、粗糙,幽门充血、水肿,所见十二指肠未见明显异常。


内镜诊断:


1.胃体窦交界局限性隆起,建议本院超声内镜检查除外胃壁内占位或壁外占位;


2.胃体小弯息肉样隆起(性质待病理);


3.慢性非萎缩性胃炎,Hp阳性,建议治疗后复查。


超声内镜所见:


胃体窦交界可见一局限性隆起,隆起宽基无活动性,隆起表面黏膜尚光滑、完整。超声内镜检查:隆起处胃壁可见一大小13.6cm×3.9mm的中回声区域,病变回声不均匀,病变边界尚清楚,病变主要起源于黏膜下层,隆起处胃壁的其余各层尚清晰、连续、完整。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。


超声内镜诊断:


胃体窦交界局限性隆起,隆起处胃壁内中等回声区域,异位胰腺?建议密切随诊,定期复查。


心得体会: 


本病例考虑为胃窦异位胰腺病变,超声内镜下表现为病变处不均匀的中回声区域,边界清楚,起源于黏膜下层的病灶,追问该患者病史,无明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐,无反酸、嗳气、烧心,无消瘦等明显消化道症状,因常规胃镜检查发现病变。


首先我们需要明确异位胰腺的基本概念,异位胰腺又称迷走胰腺,凡是在胰腺本身以外生长的,与正常胰腺不相连的零星胰腺组织,均称为异位胰腺。异位胰腺病因尚不清楚。


临床症状不一,常见有梗阻型、消化道出血型、溃疡型、肿瘤型、憩室型、隐匿型。内镜下表现可清楚看见突入腔内的隆起性病变,或可见溃疡,甚至异位胰腺的开口,活检可能获得病理学诊断,基于胰腺异位常埋于黏膜下,甚至更深层,故活检较难取的异位胰腺组织,大部分诊断有待于术后的病理结果。


治疗上,一般对于无症状的胰腺异位可无须治疗,有症状的胰腺异位,特别是并发梗阻、溃疡、出血、肿瘤时应予以手术切除,手术根据病变的层次结构及部位、大小,可选择内镜下ESD术或外科手术治疗。


通过本病例的学习,在内镜检查发现胃窦部分黏膜隆起,表面光滑或凹陷,但色泽同周边大致相仿时,需警惕异位胰腺,通常的做法大多数先行局部黏膜活检,但因活检对于黏膜下病变多难以诊断,且可能出现误诊。


故进一步行超声胃镜检查,判断病变的层次结构及边界,同时可以观察隆起病变周围及胃壁外情况,必要时可针对性再次活检,故超声胃镜检查对于黏膜隆起性病变具有不可替代的诊断价值。



内镜所见(6-19):


食管黏膜略粗糙,食管胃交界线距门齿约40cm,贲门未见明显异常,胃底可见散在瘢痕样改变,疤痕表面黏膜充血、粗糙。


距门齿约为43~45cm胃体小弯侧可见一溃疡性病变,病变溃疡底深且覆以白苔,溃疡周围黏膜粗糙、糜烂,局部胃腔略僵硬,蠕动欠佳。


余胃体至体窦交界大弯及前壁黏膜可见散在瘢痕样改变,瘢痕表面黏膜充血、粗糙,胃窦黏膜充血粗糙,幽门充血、粗糙,所见十二指肠未见明显异常。


内镜诊断:


胃弥漫大B淋巴瘤6周期化疗后1月余:


1.胃体小弯侧溃疡性病变(距门齿约43~45cm),与2019-4-1我院胃镜结果相比较,溃疡较前加深,具体结合临床;


2.胃底、胃体及胃窦交界散在疤痕样改变,考虑为治疗后改变,建议密切随诊,定期复查。


内镜所见(8-16):


食管黏膜略粗糙,食管胃交界线距门齿约40cm,贲门未见明显异常,胃底可见散在瘢痕样改变,疤痕表面黏膜充血、粗糙。


距门齿约为43~45cm胃体小弯侧局部黏膜呈瘢痕样改变,表面充血、粗糙、发红,瘢痕处未见明显肿物与溃疡,余胃底、胃体至体窦交界大弯及胃窦黏膜可见散在瘢痕样,瘢痕表面黏膜充血、粗,胃窦黏膜充血、粗糙,幽门充血、粗糙,所见十二指肠未见明显异常。


内镜诊断:


胃弥漫大B淋巴瘤6周期化疗后3月余:


1.胃体小弯局部黏膜呈瘢痕样改变(距门齿约43~45cm),与2019-6-19我院胃镜结果相比较,有所好转,具体请结合临床;


2.余胃底、胃体及胃窦交界散在疤痕样改变,考虑为治疗后改变,同前相仿,建议密切随诊,定期复查。


心得体会:


这是一个诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤的患者,患者为中年男性,约半年前因“腹痛、发热”就诊,行胃镜检查提示胃多发性溃疡,病理及免疫组化证实为淋巴瘤,已行静脉化疗,化疗1个月后复诊,提示部分溃疡有所加深,但大部分溃疡已形成溃疡瘢痕,效果理想,且经治疗后,患者腹痛症状已缓解,无明显特殊不适,考虑治疗效果较好。


淋巴瘤内镜下表现通常为病变大,范围广,以胃体为主的多部位侵犯,表现为大的溃疡,广泛小结节或小息肉样病变,可形成鹅卵石样外观。溃疡型胃癌内镜下多表现为溃疡较大,直径大于2.0cm,溃疡基底污秽、出血、不平,溃疡边缘不整,常有出血,周围黏膜呈堤坝样隆起,高低不平呈结节状,颜色发灰、僵硬,较脆,与周围黏膜分界清楚。


通过该病例的学习,让我想到对于胃内多发溃疡性病变,且边界清楚,但临床怀疑恶变的情况下,常规活检当然极为重要,但活检是否能获得确切的诊断,对于病理水平较高的医院来说,活检位置及标本较好,诊断上可能较为容易,但是如果对于基层单位,单纯活检病理可能回报恶性病变,无法确定性质,此时需进一步行免疫组化以进一步明确诊断,因为进展期胃癌的治疗与淋巴瘤存在极大的差异性,且预后也不尽相同。


作者:小早   来源:早诊早治与健康


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