内镜下早癌、息肉等病变诊断体会
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四川省苍溪县中医医院 刘航医师
内镜所见：
循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。退镜至距肛门约为48cm结肠可见一大小约0.6cm~0.8cm的息肉(活检1块)。
退镜至距肛门缘约为32cm结肠局部呈瘢痕样改变，瘢痕表面粗糙、糜烂，瘢痕周围未见明显肿物及溃疡。余所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。直肠黏膜充血、略粗糙。
超声内镜示：
瘢痕处肠壁全层增厚，主要以肠壁的黏膜层增厚为主，最厚处约为0.27cm，局部似可见低回声占位，瘢痕处肠壁的黏膜下层、固有肌层及浆膜清晰、连续、完整。
内镜诊断：
结肠息肉外院切除术后1月余
1.结肠瘢痕样改变（距肛门缘约为32cm），警惕病变残留，建议复习外院诊疗结果。
2.结肠息肉（性质待病理，距肛门约为48cm），建议择期内镜下切除。
超声内镜诊断：
结肠瘢痕样改变（距肛门缘约为32cm），主要位于黏膜层，局部似可见低回声占位，警惕病变残留，建议复习外院诊疗结果。
心得体会：
临床上所说的息肉，通常是指黏膜隆起性病变。肠息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉两大类，其中肿瘤性息肉主要指腺瘤性息肉，包括锯齿状腺瘤、管状绒毛腺瘤和腺瘤综合征。
本例患者在外院行息肉切除术后，我院复查发现病变瘢痕处，黏膜表面粗糙、糜烂，继我院病理示高级别瘤变。
因此，此病例提醒我们鉴别癌与非癌的重要性，癌和息肉相比，可见表面黏膜或隆起形态不规则，向临近黏膜缓慢蔓延等不同表现，不过小的癌鉴别诊断困难，这种情况下NBI放大观察有诊断价值，应用这种方法观察微细血管结构和微细黏膜结构，进行癌和非癌鉴别。
另外结合靛胭脂染色、结晶紫染色、醋酸染色，能更好地观察病变表面微结构，有助于鉴别息肉性质。
内镜所见：
距门齿约为30~36cm3-8点位、37cm9-10点位、38cm11-1点位食管可见3处浅表平坦型病变，病变表面黏膜粗糙、覆以白斑，NBI+放大示IPCL分型为B1型，病变处碘染色不着色、局部粉红征阳性，病变处食管壁活动度好。
碘染色后呈虎皮样改变，以距门齿约为34cm8-10点位、39cm3-6点位为著。食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门可见一浅表隆起型病变(距门齿约为40~43cm)，病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂，NBI+放大示分界线不规则表面微结构。病变周围贲门至胃底黏膜充血、水肿、粗糙、糜烂。
超声内镜检查示：
病变处食管壁增厚，主要以食管壁的黏膜层增厚为主，最厚处约为1.2mm，病变处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜层清晰、连续、完整。病变处食管周围未见明显肿大的淋巴结。
贲门病变处胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜层增厚为主，最厚处约为4.9mm，部分层次与黏膜下层关系密切，病变处胃壁的固有肌层及浆膜清晰、连续、完整。病变处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。
内镜诊断：
1.贲门浅表隆起型病变(性质待病理，距门齿约为40~43cm)，考虑为早期贲门癌，建议本院超声内镜检查。
2.病变周围贲门至胃底黏膜粗糙、糜烂(性质待病理)，警惕病变累及。
3.食管浅表平坦型病变(性质待病理，距门齿约为30~36cm、37cm、38cm)，考虑为早期食管癌或癌前病变，建议本院超声内镜检查及内镜下治疗。
4.余食管碘染色呈虎皮样改变(性质待病理)。
5.慢性萎缩性胃炎(性质待病理)，以胃体及胃窦为著。
超声内镜诊断：
1.贲门浅表隆起型病变(距门齿约为40~43cm)，考虑为早期贲门癌，病变主要位于黏膜层，部分层次与黏膜下层关系密切，建议行内镜下治疗。
2.食管浅表平坦型病变(距门齿约为30~36cm、37cm、38cm)，考虑为早期食管癌或癌前病变，病变主要位于食管的黏膜层，建议行内镜下治疗。
心得体会：
本例患者是食管及贲门两处早期癌前病变，早期食管癌在内镜下的表现。
我们都知道主要有:
1.黏膜色泽变化: 黏膜可出现红区和白区, 红区是边界较清晰的红色区域, 多表现为黏膜略微粗糙, 白区表现为边界清晰、稍隆起的斑块状病灶, 无光泽；
2.黏膜和血管变化: 病变局部黏膜出现增厚, 不再呈现为半透明状, 导致黏膜下血管模糊, 不能透见，黏膜下出现血管网紊乱或血管阻断；
3.形态学变化: 食管黏膜可出现糜烂、斑块、粗糙、结节等改变， 以上三种表现为食管早癌的诊断提供了诊断依据。
早期贲门癌的白光内镜表现并不具有明显的特征性，易与胃炎等良性病变的黏膜改变相混淆，需要特别注意对贲门与周围黏膜表现不同区域的观察（包括：色泽变化、黏膜粗糙或颗粒状、局部隆起或凹陷、黏膜糜烂、溃疡或变形等），因此，内镜下必须左右高位旋转观察贲门。
总之，在胃镜检查中应注意：
①提高警惕, 不能只满足发现 1个癌灶, 应仔细多方位观察, 以防较小病灶被遮盖或人为形成观察盲区造成漏诊 。
②对浅隆起、糜烂、溃疡等可疑病灶, 应多块、多方位活检，必要时采用色素或放大内镜协助诊断。
总之，我们要认识本病和提高警惕, 从而规范操作，是进一步提高早癌诊断率，防止漏诊的重要措施。
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贵州省赤水市人民医院 周璇医师
胃镜所见：
距门齿约35cm2-3点位可见一大小约为1.2cm×1.0cm的息肉样病变，病变表面黏膜充血、粗糙，NBI+放大示IPCL扭曲、扩张，病变处碘染色局部不着色（活检一块）。
食管胃交界线距门齿约为38cm，交界线黏膜充血、粗糙。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、粗糙，幽门圆、持续开放。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
胃镜诊断：
1.食管息肉样病变（性质待病理，距门齿约为35cm），考虑为食管乳头状瘤，建议本院超声内镜检查及内镜下治疗；
2.反流性食管炎，建议对症治疗。
超声内镜：
病变处食管壁可见一横截面积为5.5mm×4.5mm的中等偏低回声占位，病变主要位于食管壁的黏膜层，病变处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜清晰、连续、完整。病变处食管周围未见明显肿大的淋巴结。
超声内镜诊断：
食管息肉样病变（距门齿约为35cm），考虑为食管乳头状瘤，病变主要位于食管的黏膜层，建议行内镜下治疗。
心得体会：
食管乳头状瘤（食管乳头状瘤）为鳞状上皮的息肉样良性肿瘤。发病率为0.01%～0.05%，男女均可发病。发病年龄多在中老年人。
常位于食管中下段。因乳头状瘤有恶变可能，因此应积极治疗。肿瘤小可在内镜下摘除或激光切除，肿瘤较大需经食管局部切除。绝大多数病例通过内镜下摘除治疗，长期无复发。
内镜黏膜下剥离术（ESD）是近年来出现的一项新的治疗手段，也是临床应用前景很好的技术，让更多的早期消化道癌能够在内镜下一次性完全切除，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。
ESD与剖腹手术及以往EMR等内镜治疗方法比较，具有四方面优势：1.创伤小；2.患者可接受多个部位多次治疗；3.使医生获得完整的组织病理标本以供分析；4.对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。
胃镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为38cm，贲门未见明显异常。胃底可见一大小约为1.0cm×0.8cm的息肉样病变，NBI+放大示病变可见不规则表面微结构及不规则表面微血管。胃体未见明显异常，胃窦部黏膜略粗糙，幽门圆、持续开放。所见十二指肠未见明显异常。
胃镜诊断：
胃底息肉样病变，考虑为早期癌，建议内镜下治疗。
超声胃镜检查所见：
病变处胃壁内可见一大小约10.7mm×5.0mm中等偏高回声占位，病变主要来源于胃壁的黏膜层，病变处胃壁的黏膜下层、固有肌层及外膜清晰、连续、完整。病变周围未见明显肿大淋巴结。
超声内镜诊断：
胃底息肉样病变，病变主要位于胃壁的黏膜层，建议行内镜下治疗。
心得体会：
该患者经病理活检提示黏膜内癌。胃肠道黏膜腺上皮的原位癌难得发现，通常检见的早期恶性病变为黏膜内癌，即在黏膜层内呈现显著异型的细胞并排列成异型腺管，已突破基膜可见共壁结构和出芽浸润；黏膜内的这种癌变灶可侵及但未侵破黏膜肌层，也称为早期癌。在染色放大胃镜及超声胃镜联合检查下，并经病理进一步证实。
随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌的首选治疗方法。ESD术前确定病变深度、范围很重要。可以通过普通胃镜、放大胃镜、染色胃镜观察病变的形态，通过超声内镜观察病变的深度。
本例为胃底近贲门病变，应结合术前检查确定病变标记范围。胃角病变应从肛侧开始切开，此处操作较困难，需要翻转镜身操作，术中可能出现靠近病变困难，需要控制胃内气体量。
术中应注意保持良好的视野，及时处理术中出血，剥离时应结合重力，必要时应用牵引等辅助技术。
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江西省于都县人民医院 范秤来医师
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm，贲门及胃底未见明显异常，距门齿约50cm胃体小弯侧可见一息肉样隆起，表面黏膜充血、粗糙、发红（活检1块）；胃体窦交界大弯侧可见一局限性隆起，隆起宽基无活动性，隆起表面尚光滑、完整。胃窦部黏膜充血、粗糙，幽门充血、水肿，所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
1.胃体窦交界局限性隆起，建议本院超声内镜检查除外胃壁内占位或壁外占位；
2.胃体小弯息肉样隆起（性质待病理）；
3.慢性非萎缩性胃炎，Hp阳性，建议治疗后复查。
超声内镜所见：
胃体窦交界可见一局限性隆起，隆起宽基无活动性，隆起表面黏膜尚光滑、完整。超声内镜检查：隆起处胃壁可见一大小13.6cm×3.9mm的中回声区域，病变回声不均匀，病变边界尚清楚，病变主要起源于黏膜下层，隆起处胃壁的其余各层尚清晰、连续、完整。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。
超声内镜诊断：
胃体窦交界局限性隆起，隆起处胃壁内中等回声区域，异位胰腺？建议密切随诊，定期复查。
心得体会：
本病例考虑为胃窦异位胰腺病变，超声内镜下表现为病变处不均匀的中回声区域，边界清楚，起源于黏膜下层的病灶，追问该患者病史，无明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧心，无消瘦等明显消化道症状，因常规胃镜检查发现病变。
首先我们需要明确异位胰腺的基本概念，异位胰腺又称迷走胰腺，凡是在胰腺本身以外生长的，与正常胰腺不相连的零星胰腺组织，均称为异位胰腺。异位胰腺病因尚不清楚。
临床症状不一，常见有梗阻型、消化道出血型、溃疡型、肿瘤型、憩室型、隐匿型。内镜下表现可清楚看见突入腔内的隆起性病变，或可见溃疡，甚至异位胰腺的开口，活检可能获得病理学诊断，基于胰腺异位常埋于黏膜下，甚至更深层，故活检较难取的异位胰腺组织，大部分诊断有待于术后的病理结果。
治疗上，一般对于无症状的胰腺异位可无须治疗，有症状的胰腺异位，特别是并发梗阻、溃疡、出血、肿瘤时应予以手术切除，手术根据病变的层次结构及部位、大小，可选择内镜下ESD术或外科手术治疗。
通过本病例的学习，在内镜检查发现胃窦部分黏膜隆起，表面光滑或凹陷，但色泽同周边大致相仿时，需警惕异位胰腺，通常的做法大多数先行局部黏膜活检，但因活检对于黏膜下病变多难以诊断，且可能出现误诊。
故进一步行超声胃镜检查，判断病变的层次结构及边界，同时可以观察隆起病变周围及胃壁外情况，必要时可针对性再次活检，故超声胃镜检查对于黏膜隆起性病变具有不可替代的诊断价值。
内镜所见（6-19）：
食管黏膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约40cm，贲门未见明显异常，胃底可见散在瘢痕样改变，疤痕表面黏膜充血、粗糙。
距门齿约为43~45cm胃体小弯侧可见一溃疡性病变，病变溃疡底深且覆以白苔，溃疡周围黏膜粗糙、糜烂，局部胃腔略僵硬，蠕动欠佳。
余胃体至体窦交界大弯及前壁黏膜可见散在瘢痕样改变，瘢痕表面黏膜充血、粗糙，胃窦黏膜充血粗糙，幽门充血、粗糙，所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
胃弥漫大B淋巴瘤6周期化疗后1月余：
1.胃体小弯侧溃疡性病变（距门齿约43~45cm），与2019-4-1我院胃镜结果相比较，溃疡较前加深，具体结合临床；
2.胃底、胃体及胃窦交界散在疤痕样改变，考虑为治疗后改变，建议密切随诊，定期复查。
内镜所见（8-16）：
食管黏膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约40cm，贲门未见明显异常，胃底可见散在瘢痕样改变，疤痕表面黏膜充血、粗糙。
距门齿约为43~45cm胃体小弯侧局部黏膜呈瘢痕样改变，表面充血、粗糙、发红，瘢痕处未见明显肿物与溃疡，余胃底、胃体至体窦交界大弯及胃窦黏膜可见散在瘢痕样，瘢痕表面黏膜充血、粗糙，胃窦黏膜充血、粗糙，幽门充血、粗糙，所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
胃弥漫大B淋巴瘤6周期化疗后3月余：
1.胃体小弯局部黏膜呈瘢痕样改变（距门齿约43~45cm），与2019-6-19我院胃镜结果相比较，有所好转，具体请结合临床；
2.余胃底、胃体及胃窦交界散在疤痕样改变，考虑为治疗后改变，同前相仿，建议密切随诊，定期复查。
心得体会：
这是一个诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤的患者，患者为中年男性，约半年前因“腹痛、发热”就诊，行胃镜检查提示胃多发性溃疡，病理及免疫组化证实为淋巴瘤，已行静脉化疗，化疗1个月后复诊，提示部分溃疡有所加深，但大部分溃疡已形成溃疡瘢痕，效果理想，且经治疗后，患者腹痛症状已缓解，无明显特殊不适，考虑治疗效果较好。
淋巴瘤内镜下表现通常为病变大，范围广，以胃体为主的多部位侵犯，表现为大的溃疡，广泛小结节或小息肉样病变，可形成鹅卵石样外观。溃疡型胃癌内镜下多表现为溃疡较大，直径大于2.0cm，溃疡基底污秽、出血、不平，溃疡边缘不整，常有出血，周围黏膜呈堤坝样隆起，高低不平呈结节状，颜色发灰、僵硬，较脆，与周围黏膜分界清楚。
通过该病例的学习，让我想到对于胃内多发溃疡性病变，且边界清楚，但临床怀疑恶变的情况下，常规活检当然极为重要，但活检是否能获得确切的诊断，对于病理水平较高的医院来说，活检位置及标本较好，诊断上可能较为容易，但是如果对于基层单位，单纯活检病理可能回报恶性病变，无法确定性质，此时需进一步行免疫组化以进一步明确诊断，因为进展期胃癌的治疗与淋巴瘤存在极大的差异性，且预后也不尽相同。
作者：小早 来源：早诊早治与健康
