大连儿童经口内镜下肌切开术的临床疗效和安全

贲门失弛缓症是一种罕见的食管运动障碍，据报道其发病率在0.77~1.35/10万，普通人群的发病率为1.41~4.60/10万 。儿童的发病率似乎较低，例如，据报道，英国每年约有0.18/10万儿童。贲门失弛缓症的症状可能对儿童的生长发育特别有害，由于早期症状不典型、具有非特异性，诊断有时会延迟。目前，治疗选择是肉毒杆菌毒素注射，术后有效时间短，平均4个月；手术治疗（Heller肌切开术，HM）和球囊扩张术（PD）复发率高。经口内镜下肌切开术（POEM）目前是成人贲门失弛缓症患者的首选治疗。与Heller肌切开术相比，它更加微创，但术后症状性反流的发生率相对较高。POEM对80岁以上的患者有效且安全，但几乎没有POEM用于儿童的数据。

最近一项国际回顾性多中心研究（J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Jun 25. doi:  10.1097/MPG.0000000000002432，PMID: 31259787，POEM手术发明者日本东京昭和大学江东丰洲医院消化疾病中心井上晴洋教授也参与了该项研究）纳入了14个三级中心（3个美国、8个欧洲、3个亚洲）进行。 年龄小于18岁的117名患者（48名女性，59名男性）（I型：31％，II型：56％，III型：7％，未指明6％），均于2012年1月至2018年8月接受POEM治疗贲门失弛缓症。5名患者（4％）患有先天性或遗传性疾病：3名患有三A综合征（贲门失弛缓症、无泪综合征和促肾上腺皮质激素不敏感综合征），2名患有唐氏综合征。一名（1％）是近亲生育患儿。平均随访时间545天。共发生7例不良事件（4例黏膜破损、2例皮下气肿、1例胸膜瘘）。17名患者（15％）出现胃食管反流症状；缺失数据为10名患者（9％）。与遗传性疾病相关的贲门失弛缓症有更频繁的临床失败趋势（40％ vs. 8％，P=0.069）。该评估儿童POEM的技术和临床结果，并确定与手术失败和不良事件（AE）相关的因素。

该研究发现POEM手术技术和临床成功的频率接近成人。最近一项包括2373名成年患者的36项研究进行的荟萃分析表明，POEM后临床成功率达到98％。本研究的结果提供了将POEM纳入儿科贲门失弛缓症治疗设备的理论基础。POEM的益处是明确的，90.6％的Eckardt评分为≤3的儿童。另外，47％的儿童在球囊扩张或Heller肌切开后的Eckardt评分为0 。必须指出的是，考虑到先前通过其他技术治疗的患者比例很高，POEM在本研究中的有效性可能被低估了。此外，这种有效性是在一次POEM手术后即可获得的，而球囊扩张需要在成人和儿童反复进行多次手术才能获得疗效，一次手术复发率高。另外POEM的平均持续时间短于Heller手术对儿童的肌切开术，据报道在一项荟萃分析中Heller手术平均时间约为120~190 min。反复全身麻醉和长时间麻醉与儿童的发育和学习成绩较差有关，这值得注意。

儿童手术相关不良事件的发生率和严重程度也与成人报告的相似；在一项回顾性多中心分析中，对1826名接受POEM的成年人进行了分析，结果发现，在7.5％的病例中发生了手术相关不良事件，并且大多数并不严重。这表明儿童POEM具有与成人相同的有效性和安全性。该研究中，3例患儿发生围手术期不良事件，包括1例（1％）术中大出血和2例（2％）与麻醉相关的不良事件（吸入性肺炎）。手术后不良事件发生在7例患儿中（6％）; 1例严重不良事件（1％；通过内镜下瘘管切开术保守治疗胸腔瘘得以缓解，无需外科引流），6例轻度不良事件（5％；4例黏膜破损，2例皮下气肿）。 

在文献中探讨的因素中，POEM前Eckardt评分>8是唯一显著的预后失败因素。在此，POEM Eckardt评分>8的患者与评分较低的患者之间的临床失败频率无显著差异。在所考虑的其他因素中，仅发现了与遗传性疾病相关的贲门失弛缓症更容易失败的趋势。 因此，建议与遗传性疾病相关的贲门失弛缓症患者POEM不应用作第一治疗选择，并且需要在该亚组中进一步进行特定的比较评估。

POEM的主要关注点是继发性胃食管反流（GERD）的风险，因为儿童慢性GERD与食管黏膜的慢性炎症有关，可能导致Barrett食管和食管腺癌。据报道，最近一项荟萃分析显示，成人症状性反流的发生率为19％。在本研究中，15％的儿童出现术后GERD症状，26％的儿童每日服用PPI。然而，既往只有11％报告了GERD症状和每日服用PPI。由于这些症状具有主观性，特别是在儿童中，这些症状的发生频率可能被低估了。此外，29％的POEM治疗成人患者可发生反流性食管炎，其中一些患者无临床症状。在这里，较低比例的患者（21％）患有反流性食管炎，但30％的病例缺失数据可以解释观察到的差异。因此，建议对这些儿童进行密切的内镜随访，以便提供GERD和食管炎的最佳治疗，包括必要的胃底折叠术，并尽早检测有无Barrett食管。

这项回顾性研究纳入了迄今为止≤18岁接受POEM患者纳入数量最多的研究，该研究提示POEM对贲门失弛缓症患儿是有效和安全的，与遗传性疾病相关的贲门失弛缓症可能不如特发性贲门失弛缓症有效。需要在儿童中进一步的研究来评估POEM长期疗效，特别是术后并发胃食管反流病的情况值得关注。

作者：青海涛   来源：南方医院消化科青海涛大夫