大连以早饱和嗳气为例,探讨如何合理用药能取

2022-04-03 01:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

以早饱和嗳气为例,探讨如何合理用药能取得好的治疗效果


作为医者正确诊断疾病固然重要,但这还不够,必须找出患者主要症状背后发生的机制,再结合药物的作用机制,选择合适的药物,才能取得好的治疗效果,而不只是单单根据药物说明书用药。


同一个症状在不同疾病中发生机制不同;即使是同一个疾病,在不同人中发生机制又不同,这就是西医的“辨证论治”,辨病又辨证,个体化治疗。我认为,病人来看病医生单单作出正确诊断是不够的,最好能找出其主要症状发生机制,再结合药物作用原理来选择药物,才能取得好的治疗效果!


比如:早饱


早饱,就是吃一点就饱,这是一种十分常见的症状,常见于各种慢性胃病,尤其常见于功能性消化不良,另外在肝、胆、胰疾病以及一些全身性疾病如糖尿病胃轻瘫也可有此表现。


早饱的原因很多,但在不同疾病中其主要原因又有所不同,如:

? 肝胆胰疾病及全身性疾病引起的早饱主要是消化酶分泌不足,还有胃动力减慢;


? 在糖尿病胃轻瘫中主要是胃动力障碍;


? 萎缩性胃炎,主要是胃酸、胃蛋白酶分泌不足;


? 慢性胃炎,主要与胃动力不足有关;


? 功能性消化不良,与上述几条都有关系,但主要是胃底舒张功能下降、内脏敏感性增高、饱腹阈值下降、心理因素。


以上说明同一症状在不同疾病中发生机制不同;但即使同一种症状同一种疾病在不同人中发生的机制侧重点又不一样,这要具体分析每个患者的情况而定。


当然发生机制不同,选择的治疗药物也不同。


又比如:嗳气


嗳气,是一种十分常见的症状,少量嗳气属正常现象,频繁嗳气就属于病理状态了。嗳气常见于各种胃病,尤其是功能性消化不良,但即使是在功能性消化不良中,不同情形下,嗳气的发生机制也不一样,当然治疗方法也不同。


1.患者上腹胀闷、嗳气,嗳气后上腹胀闷好转。


1)被动嗳气


患者进食过快、进食产气食物过多(如红薯、红豆、土豆、芋头、萝卜、南瓜、板栗等),使胃肠内气体过多而发生胀闷,气体被动溢出。


嘱:患者改变饮食方式,少进食产气食物,助消化药物为主。


2)主动嗳气


因胃动力障碍,气体在胃内结聚而胀闷,患者通过主动嗳气后能部分缓解上腹胀闷。


宜以胃动力药物为主。


3)主动嗳气


内脏敏感性增高导致上腹胀闷,患者试图通过主动嗳气以缓解上腹胀闷,嗳气后上腹胀闷短暂好转,但马上又胀闷,而实际上患者胃内气体并无增多。


宜以降低内脏敏感性为主。


2.频繁嗳气,但上腹胀闷无或不明显。


患者嗳气说来就来,说停就停,具有发作性,场景性。这其实不是功能性消化不良,应诊断另一种胃肠功能性疾病——“吞气症”,主要原因是患者紧张焦虑之故。


宜以镇静抗焦虑治疗为主。


以上情况在患者中可混合存在,而且在不同患者中侧重点又不一样,使病情更加复杂化。


要获得好的治疗效果,医者必须详细分析患者的症状,结合必要的辅助检查作出正确诊断,但这还不够,针对患者的主要症状必须找出其背后的发生机制,再结合药物的作用机制用药,才能获得较好的治疗效果。


因此,患者症状发生机制与药物作用机制两者吻合很重要,不是单单根据药物说明书用药,如果这样的话,只能成就一个普通医生,医技很难达到高超。


但是现在的临床上合理用药的评价且不是这样的,只根据药物说明书的适应证来评判医生用药是否合理,这极大地限制了医生的用药。


比如:


1. 硝苯地平片


其说明书功能主治:各种类型的高血压及心绞痛。


硝苯地平是钙离子拮抗剂,非选择性,对全身平滑肌都有扩张作用,血管、输尿管、胃肠道平滑肌都有扩张作用,由于半衰期短,用于高血压患者时血压波动很大,又长期用药可致心脏猝死,普通片剂已被临床淘汰。


但由于其钙离子拮抗作用,可解痉止痛,而对血压正常者的血压影响不大,可用于泌尿科、肝胆外科、消化科的治疗,如输尿管结石或胆道结石嵌顿时疼痛(输尿管、胆道解痉)、慢性腹泻(减缓肠道蠕动,减少肠液分泌)、肠易激综合征患者进食后即腹泻(拮抗胃结肠反射)等等。


2. 多塞平片


其适应证:用于治疗抑郁症及焦虑性神经症,开始一片(25mg)每日2~3次,以后逐渐加大剂量至每日4~10片,最高量一日不超过12片。


治疗抑郁症焦虑症,多塞平需要大剂量使用才会有效,而大剂量使用副作用比较大,多塞平是一个老药,而现在这方面治疗的新药较多,多塞平已很少使用。


但多塞平属于三环类抗抑郁药,目前认为三环类抗抑郁药都有降低内脏敏感性的作用,小剂量多塞平(1/8片,每日2~3次)就有降低内脏敏感性的效果,我早在1996年就开始用小剂量多塞平治疗功能性胃肠疾病,效果很好,那时候根本还没有“内脏敏感性增高”这一概念。


还有二甲双呱(降血糖药)治疗多囊卵巢综合征不孕症,螺内酯(利尿药)治疗痤疮,度洛西汀(治疗抑郁症药)治疗糖尿病周围神经病变性疼痛,阿司匹林(抑制血小板聚集药)预防子痫前期……等等,这就是超药物说明书用药,这种例子举不胜举,因为医学是一门实践科学,很多经验来之于临床实践,而药物说明书在药物上市时就制定,以后很难更改。


参见:广东省药学会印发了《超药品说明书用药目录(2017年版)》


当然,超药物说明书用药作为医者有其风险,因为一旦发生医疗纠纷,法院只会根据药物说明书判决,因此医生必须事先详细研究药物作用机制、副作用、患者症状发生机制,根据利大于弊的原则,从小剂量开始使用,并严密观察患者的病情变化,逐步摸索积累经验,必要时要告知患者,尤其是副作用大的药物必须事先让患者知情!


目前临床合理用药的评价只根据药物说明书的适应证来评判,限制了医生临床实践,对医生技术提高和医学发展是不利的。但话要说回来,在目前药物滥用的情形下,要控制住滥用药物也只能这样吧,这叫“乱世用重典”,但临床药师在评判不合理用药时应该与临床医师多多沟通,或许能减少一些这方面的不足。


作者:王伯军   来源:王伯军大夫谈消化


投稿邮箱:DDP@high-med.com


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