大连小肠镜诊治新进展

2022-04-02 03:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

小肠镜诊治新进展



小肠是人体最长的消化管道,因其特殊解剖结构,使相关疾病的诊治较为困难。随着小肠镜技术的开发和临床应用,全消化道的内镜直视检查得以实现,小肠疾病的临床诊疗也得到了质的提升。国内应用的小肠镜主要是双气囊电子小肠镜(DBE)和单气囊电子小肠镜(SBE),二者统称为气囊辅助小肠镜(BAE)。BAE在提高全小肠检查率的同时,也可对某些疾病进行内镜下治疗,从而使小肠疾病的临床治疗进入一个全新的时代。2018年8月,中华医学会消化内镜学分会小肠镜和胶囊内镜学组制订了《中国小肠镜临床应用指南》,极大地规范了小肠镜技术的临床应用,使其在小肠疾病的诊治中发挥更重要的作用。


小肠疾病诊断与随访


小肠镜进入临床后,首先是在小肠疾病诊断方面的应用,因其既可观察又可进行活组织检查,逐渐补齐了之前漏诊和误诊率高的短板,在很大程度上解决了小肠疾病的诊断问题,使小肠出血、不明原因腹泻和腹痛、反复发作的不全肠梗阻、不明原因贫血等大多能获得正确诊断。研究显示,DBE对小肠疾病的总体诊断阳性率为81.3%,对怀疑小肠出血患者的诊断阳性率达92.4%,对不明原因腹痛的诊断阳性率为61.5%,对不明原因腹泻、腹胀或营养不良者的诊断阳性率为69.6%。对小肠疾病治疗后的随访也是小肠镜临床应用的重要部分,在众多的随访手段(如胶囊内镜、CT小肠造影、磁共振小肠造影等)中,小肠镜价值最高。


小肠疾病的内镜下治疗


随着小肠镜临床应用的普及与小肠镜设备和附件的优化,目前已有适于治疗的BAE,其工作孔道较大,能通过各种治疗用附件,临床上已开展了多种小肠镜下治疗技术。


1

小肠异物取出术


异物进入消化道,如合并小肠狭窄时,无法自然排出,则需进行异物取出。采用小肠镜进行异物取出,适用于小肠无病变或其病变不需手术的患者。其中最常见的为胶囊内镜滞留,发生率为1%~5%,利用小肠镜取出滞留胶囊内镜的成功率为70%,对于经口小肠镜取出失败者,应行经肛小肠镜帮助明确病变并指导治疗。其中10%可自然排出,出现梗阻或穿孔需手术治疗者不到10%。对于消化道支架(如十二指肠支架、胰管支架、胆管支架等)移位至小肠内且无法自然排出者,也可行小肠镜下支架取出术。


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小肠息肉内镜下切除术


小肠息肉的类型包括增生性息肉、腺瘤、家族性腺瘤性息肉病、家族性幼年性息肉病,以及波伊茨-耶格(Peutz-Jeghers)综合征等,除增生性息肉外,其他息肉都有潜在的恶变风险,需要监测并及时治疗。目前,对小肠息肉多采用内镜下圈套器切除术,如能采用内镜下黏膜切除术,则可降低出血和穿孔的发生率。当息肉较大时,可分次分片切除,若息肉无法取出,可行活组织检查并留置息肉在肠腔里,或用圈套器将息肉切割成碎块以预防肠梗阻。俎站飞等应用BAE对181例波伊茨-耶格综合征患者进行小肠息肉切除,结果显示共进行了483例次治疗(经口285次,经肛198次),行圈套切除小肠息肉共2680枚,息肉切除术后穿孔、术中出血和术后出血的发生率分别为1.4%(7/483)、10.1%(49/483)和1.9%(9/483),无内镜治疗相关的死亡病例。


3

小肠出血内镜下止血术


小肠出血占整个消化道出血的5%,是一类常见且复杂的临床疾病。临床定义为出血来源位于Vater壶腹远端至回盲瓣近端的出血,其中炎症性病变占29.9%,血管性病变占40.4%,肿瘤性病变占22.2%,憩室占4.9%,其他病变占2.7%。总体而言,小肠镜在止血治疗方面是安全有效的,可酌情采用以下常用止血方法。以渗血为主的溃疡、糜烂病灶采用内镜下烧灼止血或局部注射、喷洒止血剂;溃疡表面裸露血管所致的活动性出血采用内镜下钛夹止血效果较好;小肠静脉瘤(如蓝色橡皮疱痣综合征)所致的隐匿性出血多采用内镜下套扎术和硬化剂注射;氩离子凝固广泛用于血管扩张性病变;激光、微波和氩离子凝固等多用于小肠息肉所致的出血。值得注意的是,血管性病变内镜下止血的术后再出血风险超过1/3。内镜止血后再出血者,再次内镜止血后短期内再次出血率达40.5%。与单用内镜止血相比,联合生长抑素治疗在血红蛋白升高水平(86.8 g/L比98.0 g/L)和出血总次数(4.18比1.09)方面疗效更佳。对于小肠憩室出血而言,小肠镜初次止血的成功率为85.71%,出血复发率为20.00%。出血呈显性出血和伴有心血管疾病是再出血的独立风险因素。


4

小肠狭窄内镜下扩张术


主要适用于小肠良性狭窄,如小肠CD合并狭窄。方法包括内镜直视下经工作孔道气囊扩张术和内镜退出沿导丝气囊扩张术。在结合药物治疗的同时,常能取得较好的疗效。一项回顾性研究显示,小肠狭窄的病因包括NSAID(32%)、非特异性(21%)、CD(21%),放射(9%)、肿瘤(10%)、解剖异常(4%)、乳糜泻(1%)和术后粘连(1%),DBE诊断小肠狭窄的灵敏性优于CT和胶囊内镜,还可进行内镜下气囊扩张治疗。有研究对65例CD伴小肠狭窄患者进行了小肠镜下气囊扩张治疗,结果显示短期成功率为80%(52/65),并发症发生率为9.2%(6/65)。在随访期内,26.2%的患者需要行手术治疗。值得注意的是,扩张成功者不需手术干预的比例明显优于扩张失败者。首次扩张治疗后,3年时的累积不需手术干预率为73%。另一项系统评价显示,对1463例CD患者共进行3213例次内镜下扩张治疗,其中回肠狭窄占98.6%,吻合口狭窄占62%,内镜扩张治疗的成功率为89.1%,临床有效率达80.8%,并发症发生率为2.8%;在24个月的随访中,73.5%的患者需内镜下再扩张治疗。


5

特殊解剖状态下的内镜逆行

胰胆管造影术(ERCP)


上消化道解剖结构正常者行ERCP用十二指肠镜即可完成,当上消化道的解剖结构因疾病或手术而发生改变者(如Whipple术、毕Ⅱ式术、空肠Roux-en-Y吻合术、Braun吻合术后),十二指肠镜难以到达胆和(或)胰-肠吻合口和(或)开口,在小肠镜辅助下行内镜逆行胰胆管造影术(e-ERCP)就有明显优势,总体成功率可达60%~80%。一项对Roux-en-Y吻合术、肝管空肠吻合术和Whipple术后患者行SBE辅助ERCP的meta分析显示,在纳入15项临床试验的461例患者中,诊断率为69.4%(95%CI:61.0%~77.9%),其手术成功率为61.7%(95%CI:52.9%~70.5%),而不良事件发生率为6.5%(95%CI:4.7%~9.1%)。另一项系统评价显示,在纳入的23项研究678例患者和945例次ERCP操作中,e-ERCP的总体成功率为74%,而发生严重并发症者仅32例(3.4%)。在采用Roux-en-Y胃旁路手术治疗的肥胖症患者中,e-ERCP与超声内镜辅助ERCP相比,二者并发症发生率相似,但前者的操作时间和术后住院时间较较后者短。


6

小肠镜联合超声内镜或

探头式共聚焦激光显微内镜


目前尚没有专门用于小肠的超声内镜,主要是将超声探头通过小肠镜工作孔道,送达病变部位进行探查。然而,小肠镜容易成袢,常使探头进出困难,限制了超声探头的应用。对于小肠隆起性和溃疡性病变的诊治,小肠镜联合超声内镜可以提高诊断的准确性。小肠镜联合探头式共聚焦激光显微内镜的情况类似于超声内镜,亦可使患者获益,因其目前尚处起步阶段,有待进一步的研究和经验积累。


7

其他


小肠镜还可以用于辅助消化道穿孔修补、操作困难的结肠镜检查、小肠支架置入等。研究显示,小肠镜辅助穿孔修补可减少肠内容物对穿孔创面的污染和损伤,有助于加速愈合。对于操作困难的结肠镜检查,DBE盲肠插镜率高于结肠镜。经小肠镜小肠支架置入术是一种有效解除梗阻的姑息疗法,但应在X线监视下进行。


小结


小肠疾病常见而又相对复杂,在BAE技术出现之前,各种检查手段都发挥了重要作用。但随着小肠镜技术的应用和发展,小肠疾病的诊断率才得到明显提高,也使得内镜对小肠疾病进入了诊治兼具的时代。诸多诊治手段彼此相互补充,有利于提高小肠疾病的诊治效率。2018年《中国小肠镜临床应用指南》的颁布和推广,也将进一步规范和指导小肠镜的临床诊疗工作。


参考文献略

文章来源:智发朝, 乔伟光. 小肠镜诊治新进展 [J] . 中华消化杂志,2019,39( 6 ): 376-378. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2019.06.006.

作者:智发朝, 乔伟光 南方医科大学南方医院


投稿邮箱:DDP@high-med.com


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