大连正确使用抗TNF生物制剂,降低炎症性肠病患

2022-04-06 01:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

正确使用抗TNF生物制剂,降低炎症性肠病患者住院和手术率,改变患者病程(上)

 

作者信息

曹倩 浙江大学医学院附属邵逸夫医院


自从第一个抗TNF生物制剂问世以来,它通过诱导并维持IBD临床缓解,抗TNF生物制剂改善了患者的临床结局,提高了患者的生活质量,我们也一贯认为抗TNF生物制剂可以降低IBD患者的住院率和手术率。但近期有发表在Gut上的一篇研究显示了不同的结果。究竟抗TNF生物制剂能否降低IBD患者的住院率与手术率?或者,更正确的问题是,如何正确使用抗TNF生物制剂,从而降低IBD患者的住院率与手术率?让我们来仔细分析一探究竟。


随着第一个抗肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)生物制剂[1998年FDA正式批准英夫利西单抗(infliximab,IFX)克罗恩病/溃疡性结肠炎(Crohn'sdisease/ulcerative colitis,CD/UC)适应证]于20年前问世,炎症性肠病(inflammatorybowel disease,IBD)的治疗发生了革命性的改变。通过诱导并维持IBD临床缓解,抗TNF生物制剂改善了患者的临床结局,提高了患者的生活质量。大量的随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)/真实世界研究(real-world study,RWS)及基于RCT/RWS的Meta-analysis 研1-16证实了抗TNF生物制剂治疗的各种临床获益,包括我们一贯认为的抗TNF生物制剂可以降低IBD患者的住院率和手术率。然而,Murthy等于2019年4月,在Gut上发表了一项比较IFX上市前后CD和UC患者的住院率和手术率变化的研究17。结果显示:在加拿大安大略省,相对于IFX上市前,IFX上市后,CD总的相关的住院率[在观察期的最后季度比值比(oddsratio,OR):1.06,95%CI:0.811-1.39]或肠切除术率(OR:1.10,95% CI:0.810-1.50)没有显著下降,UC总的相关的住院率(OR:1.22,95%CI:1.07-1.39)或结肠切除术率(OR:0.933, 95% CI:0.54-1.61)也没有明显下降。只有使用IFX的UC患者的住院率大幅下降(OR:0.515,95% CI:0.342-0.777)。这是一个研究的观察结果,但进一步的原因分析作者也指出IFX的错误使用(对于CD患者)和未充分使用(对于UC患者)可能是造成这一结果的原因。这篇文章的发表引起了大家的反响,大家都提出一个问题,究竟抗TNF生物制剂能否降低IBD患者的住院率与手术率?或者,更正确的问题是,如何正确使用抗TNF生物制剂,从而降低IBD患者的住院率与手术率?让我们来仔细分析一探究竟。


通过文献检索,我们共发现15项关于IFX治疗IBD患者入院率与手术率方面的研究,其中3项为RCT研1-3,12项为真实世界研8-19(表1)。在这些研究中,RCT均证实IFX可显著降低IBD患者的入院率和(或)手术率,真实世界研究中有8项研究证实IFX可显著降低IBD患者的入院率和(或)手术率8-13,15,16,有3项研究显示IFX未能降低IBD患者的住院率和()手术率14,17,19,有一项研究发现IFX可导致IBD患者的非手术入院率增加18


表1. IFX治疗IBD患者入院率与手术率相关研究

IFX:英夫利西单抗;IBD:炎症性肠病;CD:克罗恩病;UC:溃疡性结肠炎;RCT:随机对照试验


最早探讨IFX治疗能否降低IBD患者住院率和手术率的研究是先后发表在Gastroenterology上的三项RCT试验。2004年发表的ACCENT I研究显示,规范使用IFX组在长达54周的治疗中,相对于间断使用组,无论是住院率还是手术率都有明显降低1。2005年发表的ACCENT II 研究中,使用IFX治疗瘘管型CD,不仅可以闭合瘘管,还能明显减缓疾病进展,减少住院及手术率2。在2009年发表的,IFX治疗UC的ACT-1/ACT-2研究中,经过54周治疗,与对照组相比,结肠切除术也显著下降3


从2009年开始,陆续有关于IFX是否能降低IBD患者住院率和手术率的真实世界研究发表。


2009年同样发表于Gut上的,比利时鲁汶大学医院Schnitzler教授的一项观察性单中心真实世界研究首先证实,在对IFX治疗有反应的CD患者中,2/3(63.4%)的患者可以维持获益长达平均4.6年8规范的IFX治疗相对于间断治疗,无论是激素使用率还是住院及手术率都显著降低。该研究为首个在临床实践中观察IFX治疗CD患者长期结局方面的大型研究,纳入所有1994年11月至2007年3月间接受IFX治疗的CD患者614例,中位随访时间近5年。


Costa等2013年发表的一篇文章对观察性研究的结果进行荟萃分析:IFX可使CD患者的入院风险与大手术风险分别降低72%与68%,同时可使UC患者的入院风险降低68%14(图1)


图1. IFX治疗CD/UC观察性研究荟萃分析

IFX:英夫利西单抗;CD:克罗恩病;UC:溃疡性结肠炎


在UC患者中也可以看到同样的结果。Waters等一项药物经济学研究显示,使用IFX治疗12个月以上的UC患者,相比于使用IFX之前,住院率显著下降(15.1%~3.5%,P=0.0124),手术率也显著下降(24.4%~12.8%,P=0.042),而且黏膜受损的严重程度显著降低12(图2)。


图2. 使用IFX治疗12个月以上的UC患者可获得诸多临床获益

IFX:英夫利西单抗;UC:溃疡性结肠炎;NS:无显著统计学意义;ER:急诊室


2019年3月Roy Frei等发表于Journal of Crohn’s and Colitis的一篇文章,揭示了早期抗TNF治疗(CD诊断2年之内)相比于晚期抗TNF治疗(CD诊断2年之后),更有利于CD患者的长期预后16。这是一项前瞻性的,基于瑞士SIBDCS(Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort Study)数据库的大型10年队列研究。研究发现,早期抗TNF治疗比晚期抗TNF治疗的患者发生肠狭窄的风险更低P<0.001);肛周手术的需求更低P=0.002);肠外表现(extraintestinal manifestation,EIM风险有减少趋势(P=0.087);抗TNF治疗还显著降低了CD患者的住院次数P=0.001)(表2)。


表2:早期使用抗TNF生物制剂

可获得诸多临床获益

IFX:英夫利西单抗;EIM:肠外表现


(未完待续)


作者:曹倩   来源:IBD学术派


投稿邮箱:DDP@high-med.com


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