大连ASCRS《便秘评估与管理临床实践指南》如何指

2022-04-13 01:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

ASCRS《便秘评估与管理临床实践指南》如何指导我国便秘临床?



便秘病因多样,除内在因素外,还包括很多外在因素如饮食、药物等。因此,便秘通常需进行个体化评估,尤其是顽固性便秘。本篇文章通过对美国结直肠外科医师学会(ASCRS)2016版《便秘评估与管理临床实践指南》进行解读,并结合临床经验对其进行客观评价,旨在帮助指导便秘临床诊治。


便秘如何进行评估?


(1)强调对便秘患者进行针对性的病史采集和体检。


便秘是一种良性疾病,进行系统的病史采集和体检的优势在于:

①排除威胁生命的严重疾病如肿瘤等。

②可能发现可调整的因素,如饮食、饮水过少、行动障碍以及导致便秘的药物。

③可能发现潜在的精神疾病、神经系统疾病以及内分泌疾病,从而得以治疗帮助缓解便秘症状。

④可以协助区分便秘亚型,如慢传输还是出口梗阻等。


指南强调直肠指检可以初步了解肛门括约肌张力、是否存在矛盾的耻骨直肠肌收缩、直肠前突的薄弱区、肛门和直肠的肿块、狭窄和粪便嵌塞。女性患者还应对阴道进行评估,以便确定是否存在直肠前突和膀胱膨出。


(2)便秘相关量表或评分系统对便秘的性质、严重程度及其对生活质量影响进行评估是有效的。


客观评估便秘的严重程度及其对生活质量的影响可帮助医生决定治疗方案以及其他诊断性检查。罗马标准虽可用来诊断便秘及其亚型,但无法评估便秘的严重程度。目前临床可用量表包括:便秘评估表、便秘评分系统、患者便秘症状调查问卷评估、Knowles-Eccersley-Scott症状评分、Garrigues问卷调查、中国便秘问卷调查和便秘严重程度评估表。通过量表评分可以对疾病的严重程度进行分度,也是判断疗效的可行方法。


(3)肛门直肠生理学检查和结肠传输试验有助于发现顽固性便秘患者的潜在病因。


主要指肛门直肠测压、肌电图等,对于诊断盆底功能障碍、盆底肌痉挛、巨结肠等有重要价值。用不透射线标记物、扫描、无线动力胶囊进行结肠传输功能检查是判断结肠传输功能的适当方法。其中以不透射线标记物法最常用。


(4)排粪造影。MRI排粪造影或经会阴超声排粪造影有助于发现与排便梗阻有关的解剖异常


影像学检查,如排粪造影,可帮助发现直肠前突、肠疝、内套叠或脱垂等与便秘有关的解剖异常。慢性便秘患者的排粪造影异常率达90.9%。排粪造影可以清晰地显示后盆腔解剖缺陷以及盆底功能状况。MRI排粪造影避免了患者进行辐射暴露,而且对于显示前盆器官(膀胱、阴道)的异常有很大优势。MRI最主要的缺点是患者仰卧位,不能模仿正常的排便姿势。


便秘的非手术治疗


(1)便秘的早期治疗是调整饮食,包括补充纤维素和水分。


饮食调理是便秘治疗的基础。增加水分和纤维素的摄入是便秘最重要的一线治疗方法。


(2)可使用渗透性泻药(如聚乙二醇、乳果糖)治疗慢性便秘。


聚乙二醇和乳果糖作为常见的渗透性泻药,我国应用也相当普遍。指南充分肯定了聚乙二醇和乳果糖用于慢性便秘和粪便嵌塞的治疗。


(3)短期使用刺激性泻药(如Bisacodyl)作为慢性便秘的二线治疗药物是合理的


指南对刺激性泻剂的应用给予推荐等级1B,主要是基于一项英国试验,该试验证实了根据罗马Ⅲ标准诊断的慢性便秘患者口服比沙可啶片有效性和安全性。但该研究没有对比沙可啶治疗慢性便秘的长期疗效进行评估,而且缺乏其他常用刺激性泻剂(如大黄、番泻叶、酚酞)的数据。鉴于许多研究认为刺激性泻剂对肠壁内神经元有损伤,建议慎重应用,至少不应长期、反复使用。


(4)新药应用的考虑因素(如鲁比前列酮和利那洛肽)


鲁比前列酮(Amitiza)是一种肠道2型氯离子通道激活剂,被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗成人慢性特发性便秘、阿片类药物治疗成人非癌性疼痛时引起的便秘,同时还用于治疗患有便秘型肠易激综合征且年龄≥18岁女性患者。


利那洛肽(Linzess)是一种强效的鸟甘酸环化酶激动剂,在美国被批准用于治疗慢性特发性便秘和便秘型肠易激综合征。但目前这两种药物在国内应用尚不多。其他新药如普芦卡必利(prucalopride)等在临床取得了较好疗效,但指南中未做特别推荐。


(5)生物反馈治疗是盆底功能障碍的一线治疗方法。


指南对生物反馈治疗给予较强的推荐(1B)是符合临床实践的。生物反馈治疗可增加自主排便的次数,减少手助排便,同时具有更高的排便满意度。生物反馈治疗最大的优点是安全、无创,对改善盆底功能障碍有较好的效果。特别是便携性生物反馈治疗仪有望给患者的家庭治疗带来长期的益处。但治疗前如果存在便秘症状评分较高、高直肠感觉阈值、结肠传输时间延迟,则生物反馈疗法对盆底功能障碍的病人效果差。


便秘的外科治疗


(1)难治性结肠慢传输型便秘的患者可能从全结肠切除、回肠直肠吻合术中获益。


指南只列举了目前已知的各种不同术式的研究结果,以帮助临床医师根据具体情况做出合理选择。但指南特别强调,节段性结肠切除术治疗慢传输型便秘的失败率高达100%,而采用全结肠切除、回肠直肠吻合术(TAC-IRA)可达到较好的临床缓解(50%~100%)。


(2)伴随出口梗阻的慢传输型便秘患者,在行TACIRA之前需要对盆底功能障碍进行个体化治疗。


为减少慢传输型便秘患者术后的便秘复发率,术前评估是否合并有出口梗阻和盆底功能障碍非常重要。慢传输型便秘伴盆底功能障碍的患者,在接受结肠次全切除术前应接受生物反馈疗法。当排粪造影发现慢传输型便秘伴有直肠内套叠、直肠前突或肠疝时,推荐先处理相关的出口梗阻原因,然后再行或同时行TAC-IRA。


(3)对直肠前突,在排除功能性病因之后,可以考虑手术修复。


直肠前突修补术常用经阴道、经直肠或经会阴三种手术入路。对有出口梗阻症状而且直肠前突超过4cm时,指南推荐行直肠前突修补术。


(4)不推荐经肛吻合器修补治疗直肠前突与直肠内套叠


有多种经肛吻合器方法修补直肠前突和直肠内套叠。早期报道表明这些方法均能改善直肠排空,但缺乏对照研究。指南认为经肛门吻合器直肠切除术(STARR)后较高的并发症发生率是影响其推荐等级的主要原因。


(5)直肠内套叠的手术治疗,在非手术治疗失败后,可考虑。


有关直肠内套叠(直肠内脱垂)的术式非常多,包括各种直肠固定术、Delorme手术和Ripstein手术等。虽然手术修补可解决解剖学异常,但很多修补手术对改善患者排便功能不理想,甚至还可能进一步加重。指南对腹侧补片直肠固定术给予了初步肯定,值得今后在临床尝试。


(6)阑尾造口术或盲肠造口术进行结肠顺行灌洗治疗难治性便秘。


顺行结肠灌肠最多采用的是阑尾造口灌洗,主要用于顽固性、难治性便秘,特别是不能耐受其他手术时。主要缺点是手术并发症发生率高,通道狭窄的发生率可达23%~100%。有限的数据认为有强烈治疗愿望的便秘患者可选择该方法,尤其对神经源性便秘病人的治疗成功率最高。


(7)骶神经刺激是治疗慢性便秘的有效方法,但美国FDA目前还未批准该方法用于慢性便秘的治疗。


除美国以外,骶神经刺激(SNM)在许多国家与地区已用于慢传输型便秘和出口梗阻型便秘的治疗,并取得了较好的结果。尽管现有证据表明SNM治疗慢性便秘是有效的,但大多数已发表的研究未设置对照组、对便秘的定义也不一致,也没有统一评价便秘改善的方法。


(8)不推荐全直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术。


关于全结肠直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术(IPAA)治疗顽固性便秘的文献报道较少。大多数患者以前曾行经腹全结肠切除、回肠直肠吻合术。指南认为IPAA术在临床获益不明的情况下,现有文献还不能证明发生并发症的风险是合理的。在考虑行该手术之前,应先尝试其他治疗方法,并与患者充分沟通。


(9)顽固性便秘病人治疗失败或无法选择现有的治疗方法,应考虑行回肠造口术或结肠造口术。


肠造口术作为一种极端术式,在国内鲜有应用。而指南对这一选项的推荐是1C级别。很多文献均报道了回肠造口术的应用。回肠造口术有很高的便秘缓解率,但须考虑到术后脱水、造口旁疝和造口回缩的隐患。鲜有证据支持应用结肠造口术治疗便秘。对于其他治疗方法均失败的患者,永久性肠造口术也可以考虑。


来源:郑恢超,田跃,王李, 等. 对ASCRS 2016版《便秘评估与管理临床实践指南》的理解与思考. 中国实用外科杂志. 2018.38(8): 898-901.


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