大连消化道穿孔与糖皮质激素

糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等多种药理作用。自从20世纪50年代应用于临床以来，糖皮质激素被广泛地应用于各种疾病的治疗。然而，糖皮质激素全身应用常常伴随着多种不良反应，而消化道并发症是其不良反应中的一类。糖皮质激素引起的消化道严重并发症主要包括：胃肠道溃疡、胃肠道穿孔及出血。由于糖皮质激素引起的典型溃疡通常无明显症状，且进展迅速，故多在发生了严重合并症（出血、穿孔）后才被发现，最常见的就诊原因是便血。

研究结果表明糖皮质激素会增加胃酸、胃蛋白酶分泌，减少胃黏液分泌。使胃肠黏膜的抵抗力下降，在胃液的侵蚀因素作用下可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，进一步造成消化道出血或穿孔。另外，糖皮质激素还可以抑制上皮细胞再生和肉芽组织形成，使溃疡修复减慢，从而抑制溃疡的恢复。糖皮质激素能够抑制磷脂酶A₂，减少花生四烯酸合成进而减少体内前列腺素的合成，而前列腺素具有细胞保护作用，其可以促进胃、十二指肠黏液和重碳酸盐的分泌和增加黏膜血流等。

糖皮质激素本身引起消化道并发症的几率并不高，但是当存在一些高危因素时，糖皮质激素相关的消化道并发症发生率会明显上升。这些高危因素包括：合并使用非甾体抗炎药 (NSAIDs)，高剂量、长疗程，给药途径，消化道溃疡/出血病史等。

①合并使用NSAIDs和糖皮质激素患者发生严重胃肠道并发症比单用NSAIDs患者更高。

②糖皮质激素口服给药会显著增加消化道溃疡和出血的风险。明显高于静脉给药、肌内给药。

③消化道溃疡/出血病史，在接受糖皮质激素治疗的患者中，有消化道溃疡史和没有消化道溃疡史患者的消化道溃疡发生率分别为4.8%和0.1%。

④合并使用糖皮质激素和抗凝药物发生上消化道出血率是单用糖皮质激素患者的8倍。

⑤其他可能会增加糖皮质激素致消化道不良反应的因素还有幽门螺杆菌、吸烟、酗酒、酒精相关的疾病 (如：酒精中毒性精神病、酒精性肝硬化、酒精中毒性心肌病）等，但这些因素的影响较小。

应正确掌握好糖皮质激素的适应证，合理制定治疗方案，严格控制疗程，根据患者对激素的敏感性采用最小有效剂量。在用药开始前，需要教育患者糖皮质激素的不良反应，如发生不适须及时就诊。医生也应评价患者的可能引起胃肠道并发症的高危因素和禁忌证（溃疡史、合并使用致溃疡药物等），对于合并有高危因素和禁忌证的患者，应慎用糖皮质激素并采用药物预防。

在药物预防消化道并发症方面，对高危患者进行预防治疗，在合并使用NSAIDs或消化道溃疡史的患者中使用质子泵抑制剂来减少胃肠道不良反应的产生。使用每日一次口服质子泵抑制剂来避免上消化道出血，如果条件允许，可以使用糖皮质激素的肠溶制剂。除质子泵抑制剂外，米索前列醇也可以减少消化道不良反应的发生。

作者：中心医院胃肠外科   来源：洛阳胃肠网