不是所有的幽门螺杆菌感染都要通过萎缩性胃炎引发癌变
Hp的持续感染导致胃黏膜产生慢性炎症，从而引发萎缩性胃炎，而萎缩性胃炎的发展导致胃癌风险逐步增加。胃蛋白酶原（PG）可用于胃黏膜萎缩的血清学评估。PG I和PG II是胃蛋白酶的前体，而胃蛋白酶是在胃黏膜所产生的消化酶，当Hp感染导致胃黏膜萎缩时，PG I水平和PGI / II比率降低。
胃黏膜萎缩的程度可反映胃癌风险情况，研究已发现结合Hp IgG检测和血清PG水平可用于胃癌筛查。然而，目前针对胃黏膜萎缩与胃淋巴瘤之间以及血清胃蛋白酶原水平与胃淋巴瘤之间的关联的证据依然很少。日前，一项日本进行的病例对照研究评估了胃黏膜萎缩与胃淋巴瘤风险的相关性。
研究共纳入日本爱知癌症中心的86例胃淋巴瘤患者以及1720例非癌对照。86例胃淋巴瘤患者中通过组织学进行分型，其中49例（57％）为MALT淋巴瘤，24例（28％）为DLBCL，3例（3％）为地幔细胞淋巴瘤，3例（3％）为滤泡性淋巴瘤，7例（8％）为其他类型淋巴瘤。PG作为萎缩性胃炎的评估标准。研究通过条件对数回归分析评估优势比（OR）和95％置信区间（CI），并调整潜在的混杂因素。
研究再次验证了Hp感染与胃淋巴瘤风险之间的关联。研究观察到Hp感染与总体胃淋巴瘤风险存在正相关[校正OR = 2.14(95％CI：1.30~3.54)]。Hp感染与MALT淋巴瘤、DLBCL和其他淋巴瘤的风险相关性OR分别为1.96（95％CI ：1.00~3.86）、1.92（95％CI ：0.74~4.95）和5.80（95%CI ：1.12~30.12）。
但研究同时显示恶性淋巴瘤的风险与不同严重程度的萎缩性胃炎之间没有显著相关性[(1+)，OR =1.24(95％CI：0.55~2.81)；(2+), OR=0.71(95％CI：0.30~1.68)；(3+)，OR =1.63(95％CI ：0.80~3.29)]。与无萎缩性胃炎的患者相比，萎缩性胃炎与总体胃淋巴瘤、MALT淋巴瘤、DLBCL和其他淋巴瘤的风险相关性OR分别为0.77(95%CI：0.45~1.33)、0.65(95%CI：0.30~1.39)、1.03(95％CI：0.38~2.79)和0.84(95％CI：0.22~3.29)，且均无无统计学意义。（见表1）
表1 萎缩性胃炎与胃淋巴癌的关系
本研究没有观察到萎缩性胃炎与胃淋巴瘤风险之间的关联，但观察到Hp感染与整体胃淋巴瘤的风险增加有关，且Hp感染与MALT淋巴瘤、DLBCL和其他淋巴瘤的发生均存在一定的关联。
本研究结果与既往一致，再一次证实Hp为胃MALT淋巴瘤和DLBCL的致病因素。胃内Hp感染引起慢性胃炎，而胃黏膜萎缩和肠上皮化生是长期炎症的结果。研究发现伴有肠上皮化生的严重萎缩性胃炎伴有较高的肠型胃癌发生风险。但本研究却并未观察到胃淋巴瘤与萎缩性胃炎的任何显著关联。研究结果提示，与肠型胃癌不同，上皮细胞的变化并不直接影响胃淋巴瘤的发生发展。这可以简单理解为淋巴瘤是淋巴细胞发生了肿瘤性增生。胃MALT淋巴瘤发生在黏膜相关淋巴组织（MALT），与Hp感染诱导的慢性炎症息息相关，而非Hp导致的黏膜的慢性炎症。也许正因为如此，78%的胃MALT淋巴瘤患者可通过Hp根除治疗获得临床完全缓解。
总之，这些发现表明幽门螺杆菌感染引起的慢性炎症是MALT淋巴瘤和胃中其他类型的淋巴瘤的发生发展的关键因素。同样表明，胃黏膜的萎缩性变化在淋巴瘤形成过程中没有生物学意义。
另外，在MALT淋巴瘤中，观察到萎缩性胃炎的反向关联，尽管没有统计学意义（调整OR=0.65）。这种反向关联的一种可能解释是，与正常胃黏膜相比，伴有肠上皮化生的严重萎缩性胃炎可导致淋巴滤泡的形成减少，从而对淋巴瘤的形成有一定影响。
研究设计已排除年龄、性别、吸烟和饮酒的潜在影响，但采用临床环境仍然存在争议的以PG水平评估萎缩性胃炎的方法也给研究带来了一定的局限性。
总之，研究证实Hp感染可诱发胃淋巴瘤，但Hp感染慢性炎症相关的上皮变化（萎缩性胃炎）并不固有地影响胃淋巴瘤的发生发展。
胃MALT淋巴瘤
组织、形态、生物、流行病学和实验研究证明，胃Hp感染是产生MALT淋巴瘤的决定性遗传病理因素。98%的MALT淋巴瘤患者血清学检测Ｈp阳性，清除Hp的抗生素治疗可诱导胃MALT淋巴瘤的显著消退。其他细菌病毒因素没有引起疾病风险的证据，然而，在一般人群中Hp感染率高，而胃MALT淋巴瘤的发病率低，提示Ｈp和宿主之间存在相互关系，并且由宿主因素决定MALT淋巴瘤的易感性。研究已经观察到胃MALT淋巴瘤患者的HLA-DQA1*0103和HLA-DQB1*0103等位基因DQA1*0103-DQB1*0601单倍型发生率增加。
胃MALT淋巴瘤的诊断
胃MALT淋巴瘤的诊断有赖于临床症状、内镜特点和胃活检标本的病理组织学检查，以及Hp感染检测。
临床表现：胃MALT淋巴瘤患者的临床表现是非特异性的，症状包括消化不良、上腹隐痛、饱胀和胃灼热；更严重的报警症状是贫血、黑便、呕血、呕吐和体重下降。
内镜特点：内镜检查和活检组织病理检查是诊断胃MALT淋巴瘤的标准方法。胃黏膜的大体改变在MALT淋巴瘤是非特异性的，包括黏膜皱襞增厚、不规则的结节、息肉状病变、瘀点、水肿、糜烂和溃疡。病变的分布通常是多个、片状的病灶。因此，建议在胃镜检查和活检时应在不同解剖位点取样。活检应在异常和正常区域同时进行，包括胃窦、大弯和小弯及胃底。每个位点至少取两个活检。但从多个位点取活检在实践中可能有困难，如增加急性胃出血等并发症的风险，尤其在抗凝治疗的患者。
胃MALT淋巴瘤的组织病理特征：正常的胃黏膜缺少淋巴细胞聚集，只有在胃黏膜和黏膜下层发现有少量散在的淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞。Hp感染可引起炎性反应并伴有显著的嗜中性粒细胞浸润和淋巴细胞增生。Hp相关慢性活动性胃炎的特点是淋巴细胞形成具有生发中心和少量边缘区扩张的淋巴滤泡。
胃淋巴瘤的诊断可以通过形态学和免疫组织化学检查评估。然而大多数情况下还可能需要用甲醛固定的组织切片进行 κ 和 λ 轻链原位杂交进行B细胞克隆分析。
胃MALT淋巴瘤的处理
Hp根除治疗：胃MALT淋巴瘤首选疗法。
放射治疗：对局灶性胃MALT淋巴瘤患者有效，低剂量放射治疗保留胃功能，并能避免外科切除引起的营养性疾病。建议对早期疾病且对抗生素治疗无效的患者使用。
系统性化疗：应只在晚期有远处淋巴结和（或）骨髓受累（Ⅲ和Ⅳ期）及大Ｂ细胞转化的患者考虑。
外科手术：只用于那些有溃疡、急性出血和（或）穿孔并且内镜下不能处理的患者。
参考文献：
1. Ishikura N, Usui Y, Ito H, et al. Helicobacter pylori (HP) infection alone, but not HP-induced atrophic gastritis, increases the risk of gastric lymphoma: a case-control study in Japan. Ann Hematol. 2019 Aug;98(8):1981-1987. doi: 10.1007/s00277-019-03721-y. Epub 2019 Jun 8.
2. 郭津生. 胃MALT淋巴瘤的诊断与治疗进展. 现代医药卫生. 2017. 33(7): 977-980.
关注消化界，海量专业知识等你！
