食管胃底静脉曲张出血和早期胃癌内镜下诊疗
No.1
杜利朋医师
河北省磁县肿瘤医院
内镜所见：
距肛门缘约10 cm直肠可见一大小约2.5 cm x 2.0 cm的宽基息肉样病变，活动性欠佳，表面黏膜粗糙、糜烂，在征得患者及家属同意后，于病变口侧及肛侧黏膜下注射纳米碳进行标记，同时在病变肛侧置钛夹2枚进行标记，标记顺利，标记后病人安全返回病房。
内镜诊断：
直肠宽基息肉样病变(距肛门缘约为10 cm)，内镜下标记。
心得体会：
这是一例直肠早期癌外科手术前行纳米碳+钛夹标记的病例，术后病理回报：直肠隆起型中分化腺癌，累及黏膜下层，未见脉管瘤栓及神经侵犯，上下切缘及环周切缘均未见癌，周围直肠黏膜组织呈慢性炎症。淋巴结未见转移癌。
下边我们共同来了解一下，纳米碳标记法对结直肠癌腹腔镜手术的辅助价值。
随着肠镜技术的飞速发展及大众对肠镜检查的认知度逐新提高，早期大肠肿瘤被发现的比例越来越高，腹腔镜技术的成熟和进步使大多数早期大肠癌根治术可以通过创伤小的腹腔镜顺利完成。
因腹腔境手术医生无法直接触摸肠管，无法感知病灶肠管细微变化同时早期大肠癌病变仅累及黏膜及黏膜下层，而肠管外肉眼观察无明显改变，术中准确判断病灶部位难度极高。
纳米碳混悬液作为一种淋巴示踪剂，局部注射至组织后不能进入血液并滞留于淋巴结，使引流区淋巴结变色，从而达到淋巴示踪的目的。
大肠癌最常见的转移方式为淋巴转移，尽可能多的清扫淋巴结、可以减少肿瘤复发，增加预后效果，此外，更好的显示淋巴结引流，可以更准确判断分期，指导患者随后治疗。
我们通过肠镜向肿瘤边缘黏膜下组织注射纳米碳，腹腔镜手术时可清断显示病变肠管及引流淋巴结，可对早期肿瘤进行精准定位，可准确显示肿瘤引流淋巴结，大大减少手术时间和创伤。
内镜所见：
距门齿24 cm食管开始可见四条蓝紫色蛇形曲张静脉，曲张静脉向齿状线、胃底延伸，曲张静脉呈结节状、瘤样扩张，最大直径近1 cm，可见红色征。食管胃交界线距门齿约为40 cm。
贲门及胃底可见结节样静脉曲张，部分与食管静脉相连续，最大直径约为2 cm，曲张静脉局部覆以红色血栓、局部渗血。胃腔内大量食物，无法清楚检査。
向患者及其家属交代病情后，于贲门、胃底4个点位静脉曲张内注射硬化剂及组织胶，硬化剂共计8 ml，组织胶7 ml，静脉注射后曲张静脉团质地变硬，局部未见活动性出血、滲血、脱胶，患者无明显不适主诉，患者安返综合科留观。
内镜诊断：
“肝癌外院消融术后1年余”
1、贲门、胃底重度静脉曲张，行内镜下硬化剂及组织胶注射治疗。
2、食管重度静脉曲张，建议择期内镜下治疗。
3、建议禁食禁水3天，卧床休息3天。
4、建议密切观察病情，对症治疗。
心得体会：
这是一例食管胃底静脉曲张破裂出血急诊行内镜下治疗的病例。食管胃底静脉曲张出血(EGVB)是肝硬化最严重也是最常见的并发症之一可导致肝性脑病、失血性体克等。
内镜下治疗是目前应用最广泛的预防和治疗静脉曲张出血的重要方法。经内镜套扎治疗、硬化剂注射治疗、组织胶注射、金属钛夹止血、自膨式金属支架、氩离子凝固术、内镜下喷洒止血剂、联合治庁等方法，自应用以来止血成功率取得很大提高。
其中曲张静脉内注射硬化剂是将组织硬化剂注入曲张静脉内，使曲张静脉内形成血栓、血管硬化及周围组织纤维化，最终压迫和闭塞曲张静脉，从而达到止血和预防出血的目的。
对于较粗的静脉曲张出血，内镜下血管内注射硬化剂有时难以控制出血，选用组织胶在出血点下方注入急诊止血效果确切、且易于操作，再出血少，是治疗急性胃底静脉曲张出血的首选方法，也是预防胃底静脉曲张出血的二级预防方法。
组织胶注射时应注意注射部位及剂量，要明确注入血管内，否则可能引起胃壁溃疡、穿孔或出血，达不到止血效果，量不足达不到闭塞血管和止血的效果易再发出血。主要并发症如全身炎性反应、注射局部坏死、早期排胶、溃疡形成、菌血症、异位栓塞等，所以操作时要十分慎重。
No.2
赵绪海医师
山东省济宁市汶上县人民医院
内镜所见：
胃体窦交界后壁可见一浅表隆起性+浅表凹陷型病变，病变表面黏膜粗糙、糜烂。NBI+放大示分界线+不规则表面微结构。病变处胃壁略僵硬。
超声内镜检查示：
病变处胃壁增厚，最厚处约为4.5 mm，病变处胃壁的黏膜下层、固有肌层及浆膜清晰、连续、完整。病变处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。
内镜诊断：
胃体窦交界后壁浅表隆起+浅表凹陷型病变（0-IIa+IIc型），考虑为早期胃癌或癌前病变，病变主要位于胃壁的黏膜层，建议内镜下治疗。
心得体会：
本患者考虑为胃体窦交界后壁早期胃癌。病变为浅表隆起+浅表凹陷型病变，有明显边界，不规则表面微结构，考虑为肿瘤性病变。NBI+放大内镜下依据表面微结构及微血管形态可判定早期胃癌的分化程度及浸润深度情况。
早期胃癌的内镜下黏膜特征有黏膜发红、发白、糜烂、出血、颗粒、结节、血管走行紊乱、消失、异常肿瘤血管形成、腺管开口紊乱等。本患者有ESD治疗指征，ESD术前应明确病变深度、范围。
本例为胃体窦交界近后壁病变，应结合术前检查确定病变标记范围。胃窦后壁病变较胃窦前壁及大弯侧病变操作困难，术中可能出现靠近病变困难，需要控制胃内气体量。
充分预切开后，可先由后壁向大弯侧剥离部分黏膜，然后由口侧向肛侧完成剥离。术中注意保持良好的视野，及时处理术中出血，剥离时应结合重力，提高剥离效率。
内镜所见：
贲门至胃底、胃体、胃角及胃窦小弯侧可见一浅表平坦型病变（0-Ⅱb），表面黏膜粗糙、糜烂。贲门脊根部可见一浅表隆起型病变（0-Ⅱa），病变质脆触之易出血，胃角局部形成浅溃疡。
NBI+放大示分界线+不规则表面微结构。胃体小弯至胃角及胃窦小弯充血、粗糙、糜烂。
超声内镜检查示：
贲门脊根部胃壁增厚，最厚处约为0.51 cm，病变处胃壁的黏膜下层、固有肌层及浆膜清晰、连续、完整。病变处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。
胃角局部可见浅溃疡，病变处胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜层和黏膜下层增厚为主，最厚处约为0.25 cm，病变处胃壁的黏膜下层、固有肌层及浆膜清晰、连续、完整。病变处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。
内镜诊断：
1. 贲门脊根部浅表隆起型病变，考虑为早期胃癌或癌前病变，病变主要位于胃壁的黏膜层，可考虑行内镜下治疗。
2. 胃角局部浅溃疡，病变主要位于胃壁的黏膜层和黏膜下层，建议外科会诊。
心得体会：
本患者考虑为胃内多处病变，行内镜检查前应做好充分准备，清除胃内黏液，必要时充分清洗胃腔，保持清晰视野，减少病变漏诊。
对于胃内多发病变，应注意病变背景黏膜，结合NBI+放大及染色，判断病变性质。对于可疑病变，应做到精准活检，提高早期病变检出率。
本患者脊根部为表浅隆起性病变，NBI+放大有边界，可见不规则表面微结构，超声内镜示病变位于黏膜层，考虑为早期肿瘤性病变，可行ESD治疗。
此部位黏膜下血管较多，ESD手术出血风险较高，术中注意及时预处理血管及止血。
胃角为溃疡性病变，鉴于胃角为肿瘤高发部位，应注意鉴别溃疡性质。溃疡型肿瘤的浸润深度通常较深，淋巴结转移风险较高。本患者病变累及胃壁的黏膜下层，应结合内镜、病理及超声内镜充分评估病变，判断有无内镜治疗适应证。
若行ESD手术治疗，需明确病变剥离范围及深度，术后应结合病理，必要时外科追加手术。
作者：小早 来源：早诊早治与健康
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