盛剑秋：提高结直肠癌（CRC）筛查率和质量？你需要先了解现状、指南及影响因素
盛剑秋 教授
医学博士，主任医师、教授，博士生导师，博士后指导老师，解放军总医院第七医学中心消化内科行政主任，获“全军杰出专业技术人才奖”，享受国务院政府特殊津贴。
学术任职：
解放军消化病专业委员会副主任委员，中华医学会消化病学分会委员，中华医学会消化内镜学分会委员，中国医师协会消化医师分会常委，中国医师协会内镜医师分会常委，北京市消化病学分会副主任委员，北京市消化内镜学分会副主任委员，《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》编委。
目前，全球范围内结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率均在上升，发病率居总体第三位，死亡率居总体第二位[1]。据2015年中国肿瘤登记中心报告，我国男性和女性的CRC发生率分列第五和第四位，男性和女性死亡率均为第五位[2]。
众所周知，大部分CRC的发生其实是腺瘤成癌的过程，即从正常到息肉、腺瘤、腺癌、转移的过程。尽管早期可能无症状，但可以提供近15~20年的筛查窗口期。因此，根据筛查的不同目的，选择的检查手段和时间也有所不同。如，为降低CRC发生率，可筛查高危险腺瘤。为降低CRC死亡率，应在CRC处于I/II期甚至更早期进行干预治疗[3]。
CRC筛查可有效降低其发病率和死亡率。据2017年美国癌症报告，近20年美国CRC发病率下降约40%，近40年死亡率下降>50%，主要得益于美国对50岁以上人群进行结直肠癌筛查并经结肠镜下切除腺瘤。该结论的反面佐证是同期未普及CRC筛查的年轻人群，CRC发病率则以约2%的比例逐年增加[4]。国内研究同样支持该结论。1987~2008年，解放军总医院第七医学中心消化内科连续22年对5,104例受试者进行大肠肿瘤筛查及随访（筛查组：3863，未筛查组：1241）。结论表明，从筛查的第8年起，筛查组的大肠癌累积发病率和累积死亡率均低于未筛查组(P<0.05) ，且其差异随筛查的进行逐渐增加[5]。
国内外CRC筛查依从性有一定差距，国内有待进一步提高。2002~2010年间，美国CRC筛查率从52.3%升到了65.4%，依从性相对较好。2012年，美国有65.1%的50-75岁成人一直接受CRC筛查，有27.7%的人从未接受过筛查。结肠镜检查率从2000年的21%提高到2015的近62%[6]。据文献报道，国内无症状人群肠镜筛查顺应性较低。初筛依从性40%~60%，初筛阳性者结肠镜依从性约40%。最新一项中国城市癌症筛查项目，纳入2012~2015年间16个省市的138万参与者，初筛评估为高风险人群者肠镜依从性仅为14%[7]。此外，肠镜病变检出率仅为20%~30%，约70%阴性。因此亟待开发高效的筛查技术，优化筛查方案，同时建议政府和全民共同参与，以期提高CRC初筛依从性、筛查率以及阳性检出率[8]。
根据美国最新筛查指南[9]，平均风险人群起始筛查年龄为45岁（以往指南推荐50岁）， 50岁以下疑似大肠出血的年轻人应进行全面诊断；持续CRC筛查阴性至75岁可考虑终止筛查，对于从未进行过筛查者可考虑筛查年龄上限至85岁；对于有CRC和（或）腺瘤家族史人群，起始筛查年龄应根据具体情况提前。
2016年美国指南[10]认为，多种筛查技术均可有效防治CRC，并首次提出应将“提高人群筛查率”作为主要目标。2018年更是明确了各种筛查方法和时间间隔[11]。
表1 2018年美国CRC指南推荐的筛查方法和时间间隔
筛查方法 | 筛查时间间隔 |
FIT | 每年1次 |
gFOBT | 每年1次 |
多靶点粪便DNA检测 | 每3年1次 |
结肠镜检查 | 每10年1次 |
CT模拟结肠镜 | 每10年1次 |
软性乙状结肠镜检查 | 每5年1次 |
众所周知，结肠镜检查是早期诊断结直肠癌和结直肠腺瘤最有效的手段之一，临床实践中，提高结肠镜筛查质量至关重要。2014年《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》[12]中指出，高质量的结肠镜筛查需要以下几个要求：良好的肠道准备是提高腺瘤检出的前提（比例应大于85%）；平均退镜观察时间应＞6分钟；盲肠插镜率＞95%；腺瘤检出率(ADR)：在50岁以上无症状平均风险结肠镜筛查；人群中腺瘤检出率＞20%（男性>25%，女性＞15%）。
充分的肠道准备是肠镜检查质量的重要保障，肠道准备不充分对结肠镜诊治有很大影响，如增加患者负担、增加病变漏诊、降低腺瘤检出率等[13]。肠道准备充分率是评价结肠镜检质量的指标之一。2017年欧洲胃肠道内窥镜学会（ESGE）下消化道内镜检查改进计划指南建议[14]，采用肠道准备充分率、盲肠插管率、腺瘤检出率等关键性能指标对下消化道内镜检查进行监测和评估。其中对肠道准备充分率的规定为：肠道准备充分率最低标准≥90%，目标标准≥95%；在每个结肠镜报告中都应使用验证过的量表评估，如BBPS评分；若未达到最低标准，应分析影响肠道准备的因素（给予患者的信息、饮食限制、使用的肠道清洁剂、结肠镜检查的时间）；经评估和调整后，应在6个月内进一步进行密切监控。
做好肠道准备才可将结直肠癌筛查效果最大化，但多种因素可影响肠道准备的充分性。肠道准备不充分的独立危险因素包括：男性、年龄70~80岁、有糖尿病或慢性肾病病史等。
总之，肠道准备是一个过程，饮食管理、药物摄入的控制、心理状态的调整、治疗方案的逻辑设计、肠道清洁其他准备等任何一环缺一不可。此外，肠道清洁剂的口感、癌症及筛查相关知识的掌握程度、临床症状与患者意识、费用花销、患者心理等因素也会影响肠道准备质量，应综合考虑。
来源：益普生消化界
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