大连盛剑秋:提高结直肠癌(CRC)筛查率和质量

2022-06-11 02:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

盛剑秋:提高结直肠癌(CRC)筛查率和质量?你需要先了解现状、指南及影响因素


盛剑秋  教授

医学博士,主任医师、教授,博士生导师,博士后指导老师,解放军总医院第七医学中心消化内科行政主任,获“全军杰出专业技术人才奖”,享受国务院政府特殊津贴。


 学术任职:

解放军消化病专业委员会副主任委员,中华医学会消化病学分会委员,中华医学会消化内镜学分会委员,中国医师协会消化医师分会常委,中国医师协会内镜医师分会常委,北京市消化病学分会副主任委员,北京市消化内镜学分会副主任委员,《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》编委。


1

- 结直肠癌流行病学现状 -


目前,全球范围内结直肠癌(CRC)的发病率和死亡率均在上升,发病率居总体第三位,死亡率居总体第二位[1]。据2015年中国肿瘤登记中心报告,我国男性和女性的CRC发生率分列第五和第四位,男性和女性死亡率均为第五位[2]


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- 结直肠癌筛查现状 -


众所周知,大部分CRC的发生其实是腺瘤成癌的过程,即从正常到息肉、腺瘤、腺癌、转移的过程。尽管早期可能无症状,但可以提供近15~20年的筛查窗口期。因此,根据筛查的不同目的,选择的检查手段和时间也有所不同。如,为降低CRC发生率,可筛查高危险腺瘤。为降低CRC死亡率,应在CRC处于I/II期甚至更早期进行干预治疗[3]


CRC筛查可有效降低其发病率和死亡率。据2017年美国癌症报告,近20年美国CRC发病率下降约40%,近40年死亡率下降>50%,主要得益于美国对50岁以上人群进行结直肠癌筛查并经结肠镜下切除腺瘤。该结论的反面佐证是同期未普及CRC筛查的年轻人群,CRC发病率则以约2%的比例逐年增加[4]。国内研究同样支持该结论。1987~2008年,解放军总医院第七医学中心消化内科连续22年对5,104例受试者进行大肠肿瘤筛查及随访(筛查组:3863,未筛查组:1241)。结论表明,从筛查的第8年起,筛查组的大肠癌累积发病率和累积死亡率均低于未筛查组(P<0.05) ,且其差异随筛查的进行逐渐增加[5]


国内外CRC筛查依从性有一定差距,国内有待进一步提高。2002~2010年间,美国CRC筛查率从52.3%升到了65.4%,依从性相对较好。2012年,美国有65.1%的50-75岁成人一直接受CRC筛查,有27.7%的人从未接受过筛查。结肠镜检查率从2000年的21%提高到2015的近62%[6]。据文献报道,国内无症状人群肠镜筛查顺应性较低。初筛依从性40%~60%,初筛阳性者结肠镜依从性约40%。最新一项中国城市癌症筛查项目,纳入2012~2015年间16个省市的138万参与者,初筛评估为高风险人群者肠镜依从性仅为14%[7]。此外,肠镜病变检出率仅为20%~30%,约70%阴性。因此亟待开发高效的筛查技术,优化筛查方案,同时建议政府和全民共同参与,以期提高CRC初筛依从性、筛查率以及阳性检出率[8]


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- 中美CRC筛查指南介绍 -


根据美国最新筛查指南[9],平均风险人群起始筛查年龄为45岁(以往指南推荐50岁), 50岁以下疑似大肠出血的年轻人应进行全面诊断;持续CRC筛查阴性至75岁可考虑终止筛查,对于从未进行过筛查者可考虑筛查年龄上限至85岁;对于有CRC和(或)腺瘤家族史人群,起始筛查年龄应根据具体情况提前。


2016年美国指南[10]认为,多种筛查技术均可有效防治CRC,并首次提出应将“提高人群筛查率”作为主要目标。2018年更是明确了各种筛查方法和时间间隔[11]


表1  2018年美国CRC指南推荐的筛查方法和时间间隔

筛查方法 

筛查时间间隔

FIT

每年1次

gFOBT

每年1次

多靶点粪便DNA检测

每3年1次

结肠镜检查

每10年1次

CT模拟结肠镜

每10年1次

软性乙状结肠镜检查

每5年1次

                                       

众所周知,结肠镜检查是早期诊断结直肠癌和结直肠腺瘤最有效的手段之一,临床实践中,提高结肠镜筛查质量至关重要。2014年《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》[12]中指出,高质量的结肠镜筛查需要以下几个要求:良好的肠道准备是提高腺瘤检出的前提(比例应大于85%);平均退镜观察时间应>6分钟;盲肠插镜率>95%;腺瘤检出率(ADR):在50岁以上无症状平均风险结肠镜筛查;人群中腺瘤检出率>20%(男性>25%,女性>15%)。


4

- 结直肠癌筛查的影响因素 -


充分的肠道准备是肠镜检查质量的重要保障,肠道准备不充分对结肠镜诊治有很大影响,如增加患者负担、增加病变漏诊、降低腺瘤检出率等[13]。肠道准备充分率是评价结肠镜检质量的指标之一。2017年欧洲胃肠道内窥镜学会(ESGE)下消化道内镜检查改进计划指南建议[14],采用肠道准备充分率、盲肠插管率、腺瘤检出率等关键性能指标对下消化道内镜检查进行监测和评估。其中对肠道准备充分率的规定为:肠道准备充分率最低标准≥90%,目标标准≥95%;在每个结肠镜报告中都应使用验证过的量表评估,如BBPS评分;若未达到最低标准,应分析影响肠道准备的因素(给予患者的信息、饮食限制、使用的肠道清洁剂、结肠镜检查的时间);经评估和调整后,应在6个月内进一步进行密切监控。


做好肠道准备才可将结直肠癌筛查效果最大化,但多种因素可影响肠道准备的充分性。肠道准备不充分的独立危险因素包括:男性、年龄70~80岁、有糖尿病或慢性肾病病史等。


总之,肠道准备是一个过程,饮食管理、药物摄入的控制、心理状态的调整、治疗方案的逻辑设计、肠道清洁其他准备等任何一环缺一不可。此外,肠道清洁剂的口感、癌症及筛查相关知识的掌握程度、临床症状与患者意识、费用花销、患者心理等因素也会影响肠道准备质量,应综合考虑。


参考文献:

[1] Bray F, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424.

[2] Chen W, et al. Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin. 2016;66(2):115-32.

[3] Knudsen AB, et al. Estimation of Benefits, Burden, and Harms of Colorectal Cancer Screening Strategies: Modeling Study for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016;315(23):2595-609.

[4] Siegel RL, et al. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017;67(1):7-30.

[5] Jin P, et al. Colorectal cancer screening with fecal occult blood test: A 22-year cohort study. Oncol Lett. 2013;6(2):576-582.

[6] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: colorectal cancer screening test use--United States, 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(44):881-8.

[7] Chen H, Li N, Ren J, et al. Participation and yield of a population-based colorectal cancer screening programme in China. Gut. 2018 Oct 30. pii: gutjnl-2018-317124.

[8] 张春林, 等.老年人结直肠癌筛查结果分析[J].中华内科杂志,2014,53(9):715-718.

[9] Rex DK, et al. Colorectal Cancer Screening: Recommendations for Physicians and Patients From the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2017;153(1):307-323.

[10] US Preventive Services Task Force, et al. Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(23):2564-2575.

[11] Wolf AMD, et al. Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin. 2018;68(4):250-281.

[12] 中华医学会消化内镜学分会,中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会.中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014年,北京)[J].中华消化内镜杂志,2015,32(6):341-360.

[13] 多方优化准备,肠道好清晰 | 刘俊教授谈肠道准备优化策略. 益普生消化界.2018年9月12日.

[14] Kaminski MF, et al. Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy. 2017 Apr;49(4):378-397.


来源:益普生消化界


投稿邮箱:DDP@high-med.com


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