大连内镜诊疗中润滑剂的应用价值

近几十年来，消化内镜技术迅猛发展，已成为消化系统疾病诊疗的重要手段。“安全、有效、人性化”是内镜技术操作的重要原则，如何减少内镜插入对患者咽喉部、食管的损伤，减少患者疼痛、恶心、呕吐等不适感，减少甚至避免出血等并发症的发生，均是消化内镜医师不可忽略的重要问题。

内镜用润滑剂通常含有麻醉剂(如盐酸利多卡因、丁卡因等)、润滑剂和祛泡剂等成分，具有润滑、麻醉、祛泡等效果，可以减少插镜时引起的恶心、疼痛等不适感，改善插镜困难程度，广泛应用于内镜诊疗过程。临床常用的润滑剂按用途可分为口服和外用两类，外用润滑剂按物理特性可分为油性和水溶性两类，后者对橡胶手套等医疗器械无腐蚀性损伤。安全、有效的润滑剂应具有充分的润滑作用、良好的内镜视野、无菌抑菌要求和(或)优良的局部麻醉作用。

在胃镜检查前吞服润滑剂，可以达到润滑、咽部麻醉、祛泡效果，改善插镜引起的恶心、疼痛等不适感，改善胃镜操作视野，提高病变检出率。目前临床常用的润滑剂有胃镜润滑胶浆和二甲硅油散剂等，当前临床研究更多关注的是润滑剂的祛泡功能，评价内镜视野清晰度。

一项多中心随机对照研究将444例行胃镜检查的患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在胃镜检查前10～15 min吞服盐酸达克罗宁胶浆10 mL，对照组吞服利多卡因胶浆10 mL。结果表明，治疗组与对照组的麻醉效果优良率分别为86.49%和64.86%，祛泡效果优良率分别为95.95%和72.07%，综合疗效判断有效率分别为96.85%和81.53%，差异均有统计学意义。鲁新耀和张昌欨在一项随机对照研究中，将446例行胃镜检查的患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在胃镜检查前10 min吞服胃镜润滑胶浆10 mL，对照组则直接进行胃镜检查，评估咽喉部麻醉效果即恶心反应程度及祛泡效果即胃镜清晰程度。结果表明治疗组的麻醉效果和胃镜清晰程度优于对照组。饶正伟等在一项随机对照研究中，将400例行胃镜检查的患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在胃镜检查前5～10 min慢慢含服胃镜润滑胶浆10 mL，对照组采用2%盐酸利多卡因溶液进行咽喉部局部喷雾，评估插镜麻醉效果和祛泡效果(即胃镜清晰程度)。结果表明治疗组与对照组的麻醉效果优良率分别为92.5%和61.5%，祛泡效果优良率分别为98.0%和43.5%，疗效综合评价分别为98%和57.5%，差异均有统计学意义。

由于胃镜润滑胶浆味道苦涩，部分患者难以慢咽，因此可以采用一次性吞服的方式。刘盛会在一项随机对照研究中，比较胃镜润滑胶浆不同吞服方法的使用效果。治疗组一次性吞服，对照组含服4 min后慢咽。结果表明，两种方法的麻醉、润滑、祛泡效果大致一样，但含服方法易导致呛咳及恶心，影响医师插管及检查，而一次性吞服患者耐受性较好，胃镜插管更顺利。

在胃镜镜身表面涂布医用润滑剂，可以有效减少镜身与咽部-食管摩擦损伤，减少出血、穿孔和反流误吸等并发症发生，改善进镜程度，缓解患者不适感。吴建新等在一项随机对照研究中，纳入555例拟行胃镜检查患者和119例胃镜下治疗患者(包括食管狭窄扩张术42例、食管狭窄支架置入术13例、食管静脉曲张套扎术39例和息肉摘除术25例)，评价胃镜表面涂布医用仿生润滑剂效果，以检查或者治疗完毕患者吐出血性黏液和咽部异物感、疼痛感为评价指标。结果表明，润滑剂组比对照组吐出血性黏液和咽部异物感、疼痛感发生率显著减少，因此胃镜表面涂布医用仿生润滑剂可以显著减轻咽部-食管的摩擦损伤。

对一些特殊的诊疗操作，如食管静脉曲张的内镜诊疗，食管狭窄扩张术等，出血、穿孔风险更大，常规在内镜镜身涂布润滑剂可减少镜身与咽部及食管摩擦。另外，内镜超声诊疗中，由于内镜远端前置超声探头，管径较粗，镜身表面涂布润滑剂应该更有利。

结肠镜润滑剂可以有效缓解插镜时引起的疼痛，减少结肠镜对肠黏膜的损害。目前临床常用的润滑剂主要用于涂布肛周及肠镜前端，即镜身涂布法。润滑剂种类繁多，部分厂家生产的专业肠镜润滑剂主要由羧甲基纤维素钠、聚醚消泡剂(或二甲基硅油)、甘油或其他脂类组成；部分厂家生产的润滑剂会添加盐酸丁卡因、利多卡因等麻醉剂成分。部分医院也使用医用超声耦合剂。剂型包括凝胶剂、胶浆剂、乳剂和肠镜糊。凝胶剂较稠；与胶浆剂相比，乳剂为非均相液体制剂。

将润滑剂涂布肛周及肠镜前端，可以减少镜身与肠黏膜的摩擦力，缓解患者疼痛，改善插镜困难程度。然而在插镜过程中，镜身润滑剂会逐渐减少，因此有些研究评估了插镜过程中在活检孔道逐步注射润滑剂的有效性。Brocchi等的一项随机对照试验将346例研究对象随机分为两组，A组使用标准肠镜KY胶涂布于肛周和肠镜前端，B组除了使用标准肠镜胶外，分别于插镜至乙状结肠、脾曲和肝曲时在活检孔道注射玉米籽油30 mL。结果表明，与A组比较，B组插镜成功率更高，插镜所需时间更短，插镜也更容易，患者疼痛程度也更轻。因此，除了将润滑剂涂布肛周及肠镜前端，在插镜过程中逐步注入润滑剂可以进一步减少摩擦力，改善插镜效果。

有大量研究报道，在患者左侧卧位插镜至乙状结肠时灌注温水，可以减少摩擦力，改善插镜困难程度，减轻患者痉挛性疼痛。有些研究比较了插镜时注入植物油与灌注温水对结肠镜检查的有效性。Brocchi等的一项随机对照试验将研究对象分为A组、 B组和C组，每组170例。A组使用标准肠镜KY胶涂布于肛周和肠镜前端；B组除了使用标准肠镜胶外，分别于插镜至乙状结肠、脾曲和肝曲时向活检孔道注射玉米籽油30 mL；C组除了使用标准肠镜胶外，在患者左侧卧位插镜至乙状结肠时向活检孔道灌注300 mL 42℃水。结果表明，与A组比较，B组、C组插镜成功率更高，插镜所需时间更短，插镜也更容易，患者疼痛程度也更轻；但B、C两组在上述指标方面差异无统计学意义。

当然，在插镜过程中逐步注入润滑剂，即润滑剂逐步注入法，也要考虑下列问题：第一，润滑剂对人体的生物学安全性；第二，由于润滑剂直接注入肠镜活检孔道，因此要评估润滑剂对肠镜近期和远期的损害；第三，润滑剂逐步注入法在保证患者肠道准备优良的情况下才能使用，否则油性物质容易影响肠镜观察视野；第四，润滑剂逐步注入法对熟练的肠镜医师更加有效。一项研究表明，与注射解痉针和灌注温水相比，润滑剂逐步注入法对肠镜学习者并未带来益处。另一项小样本研究也认为，润滑剂逐步注入法对改善插镜成功率和缓解患者疼痛并无益处。

润滑剂除具有润滑作用外，也具有祛泡功能。在肠道准备过程中常常口服具有强大祛泡功能的胃镜润滑胶浆或者二甲硅油溶液，以提高肠镜准备质量。一项随机对照研究评价了口服胃镜润滑胶浆对肠道的清洁效果和祛泡效果，结果表明胃镜润滑胶浆在结肠镜检查时能显著祛除患者结肠腔内黏膜上附着的大量黏液泡沫，使结肠镜视野更加清晰，便于退镜时观察。也有研究认为，在肠镜检查过程中遇见有较多气泡、黏液的肠段时注入胃镜润滑胶浆，可以提高肠道清洁效果和祛泡效果，提高肠黏膜视野清晰度，提高病变检出率。

在内镜诊疗中使用润滑剂绝大多数情况是安全有效的，然而仍有并发症发生。最常见的并发症是过敏反应，过敏体质、或者有过敏病史的患者更容易发生。含有麻醉剂成分的润滑剂同时也要注意麻醉剂的使用禁忌证，尤其是利多卡因局部麻醉作用较强，维持时间更长，穿透性和扩散性也更强，因此禁用于二、三度房室传导阻滞，有癫痫大发作史，肝功能严重不全以及休克患者。

当前，消化内镜技术发展日新月异、日臻成熟，但是内镜操作的围手术期管理仍然重要。在内镜诊疗过程中使用润滑剂，可以减少插镜时引起的恶心、疼痛等不适感，改善插镜困难程度，有一定的应用价值。目前应用于消化内镜诊疗中的润滑剂种类繁多，使用较为混乱，而且相关临床研究较少，缺乏循证医学证据。因此，我们需要开展临床研究，取得一定的循证医学证据，在内镜诊疗中更加规范地使用润滑剂。

参考文献（略）