大连病例分享|肝脓肿分享

2022-06-24 02:30 来源:未知 【我要咨询】 【我要预约】 编辑:admin

病例分享|肝脓肿分享


患者女,53岁,患者于2019年3月4日行肛瘘手术,术后痊愈出院。4月22日,患者因“腹痛、纳差两周,发热一周”来我院消化内科门诊,当时测体温37.4℃,为明确诊断,先行超声检查。


超声检查所见:

肝脏大小形态正常,实质回声欠均质,肝内探及散在分布大小不一的低回声结节,大者位于肝右叶,大小约2.4 cmx2.2 cm,边界尚清,内回声欠均质,部分结节呈“牛眼征”,CDFI示其内未见明显血流信号。胆囊大小形态尚可,胆囊壁局部不规则增厚,呈不均质低回声,范围约1.9 cmx1.5 cm;于内壁探及一实性突起,大小约0.5 cmx0.4 cm,不随体位变化移动。


超声表现如下所示:


肝内散在分布的低回声结节




结节内未见血流信号


胆囊声像图


胆囊壁未见血流信号


超声提示:

1.肝内多发低回声结节——考虑转移,建议进一步检查;

2.胆囊壁局部不规则增厚——建议进一步检查,除外肝癌(Ca);

3.胆囊息肉。


患者行腹部超声检查后收入院治疗,于4月23日行强化CT检查。如下:




强化CT所见:

肝脏边缘光滑,各叶大小比例正常,肝实质内见多发类圆形低密度影,密度欠均匀,增强扫描呈边缘强化。肝内外胆管未见扩张。胆囊不大,壁略厚,未见阳性结石影。胰腺大小、形态正常,未见异常密度,胰管无扩张。脾不大,实质密度均匀,脾周见结节影。腹腔内及腹膜后见多发大小不等淋巴结,未见腹水征象。


提示:

1.肝多发异常强化灶,考虑转移瘤可能,肝脓肿不除外;

2.腹腔及腹膜后多发淋巴结;

3.胆囊壁厚,提示胆囊炎;

4.副脾结节;


相关实验室检查:

血常规+CRP:全程C反应蛋白:200.79 mg/L、白细胞计数:23.85×109/L、中性粒细胞百分比:89.2%、血红蛋白浓度:95 g/L、血小板计数:393×109/L;肝肾功+生化离子:总蛋白(干化学法):56.6 g/L、天冬氨酸氨基转移酶(干化学法):62.3 U/L、碱性磷酸酶(干化学法):299.5 U/L、白蛋白(干化学法):24.9 g/L、r-谷氨酰氨基转移酶(干化学法):160.6 U/L;糖类抗原125(CA125):179.90 U/ml;血凝系列:凝血酶原时间:15.80秒、凝血酶原时间活动度:58.0%、凝血酶原时间国际标准化比率:1.41、D-二聚体:11285 ng/ml FEU;粪便隐血:阳性;血淀粉酶、血酮体、AFP、CEA、CA19-9未见异常。


因患者一直处于低热状态,于4月23日晚突发高热,温度最高达39℃,实验室检查提示炎性表现,遂行抗炎治疗。一周后,于5月1日行腹部MRI检查。如下:




MRI所见: 

肝内见多发类圆形、团簇状长T1长T2信号灶,信号不均匀,中心区呈更长T1更长T2信号,DWI中心区呈明显高信号,增强后呈周围环形强化,部分呈分支样强化,局部胆管扩张、壁厚,病灶边缘模糊。门脉右支显示欠清。胆囊小、壁厚。胰腺未见异常信号,胰管无扩张。脾未见明显异常信号,内侧见小结节,长径约0.7 cm,信号及强化方式与脾一致。腹腔见少量积液,腹腔及腹膜后见多发略大淋巴结。腹部皮下见片状T2压脂后高信号。所扫及双侧胸腔少量积液。


提示: 

1.肝内多发异常信号,考虑化脓性胆管炎、肝脓肿,建议治疗后复查;

2.腹腔及腹膜后淋巴结略大;

3.腹腔少量积液;

4.副脾结节;

5.腹壁皮下软组织水肿;

6.双侧胸腔少量积液;


经抗炎治疗后患者病情好转,体温下降,MRI提示化脓性胆管炎、肝脓肿,遂继续抗炎治疗,并于5月10日复查超声。如下:





继续治疗一周后,5月17日复查超声。如下:






复查超声后,提示好转,行抗炎治疗一周后出院。


出院诊断:

1.肝脓肿

2.胆囊结石、胆囊息肉并胆囊炎

3.腹腔及腹膜后多发淋巴结


出院一周后,于5月31日复查超声。如下:






患者主要诊断:肝脓肿

肝脓肿分为细菌性和阿米巴性两类。


(1)细菌性肝脓肿:体温高,多为弛张热,伴有出汗,呈消耗面容。


(2)阿米巴性肝脓肿:发病较慢,表现低热、周身不适、消化不良、消瘦等。白细胞及中性粒细胞明显增高。患者常有痢疾史,或可检出和(或培养出阿米巴原虫或痢疾杆菌。


超声表现:

早期:肝实质内不规则低回声或高回声团块,边缘模糊;CDFI显示内部有点状或条状搏动性彩色血流,RI≤0.55。


形成期:肝实质内显示囊性肿块,脓肿区坏死液化;当液化范围扩大时,脓肿壁增厚、回声增强。


吸收期:脓肿内部回声明显减小或消失,代之以斑片状、条索状高回声。


慢性期:壁显著增厚,呈环状增强回声,有时伴钙化。


其他特征:

1. 肝脏肿大或变形;

2. 脓肿周围管状结构受压移位;

3. 感染来自胆道系统者,可以检出胆道阻塞和感染的声像图。


鉴别诊断:

1. 肝转移癌:


超声表现:

(1)肝内高回声或低回声结节,常多发;

(2)牛眼症或声晕样声像图;

(3)可有钙化、囊变、囊实性结节,多发弱回声结节中心出现点状强回声。


CT表现: 

(1)病灶小而多是其特征性表现;

(2)大多数转移灶为圆形;

(3)多为低密度,3%有钙化;

(4)小病灶边缘清晰,大病灶边缘模糊;

(5)较小的病灶可有囊变,是肝转移癌的特征之一,有时转移灶可为囊性;

(6)增强扫描:病灶边缘增强,程度不一。


MRI表现:

可见边缘清楚的“靶环征”,“亮环征”或“晕征”。


实验室检查:

(1)95%的患者AFP(-);

(2)50%以上的患者g-GT升高,ALP升高,乳酸脱氢酶升高。


2. 急性化脓性胆管炎:


胆管急性梗阻和化脓性感染所致。最常见的原因是肝内胆管结石,其次是胆道寄生虫、胆管狭窄、肿瘤等。 


超声表现:

可以显示肝内胆管结石的强回声光团、胆管扩张、肝内液性暗区。


CT表现:

90%均分布于肝叶周边部位,多呈散在、多发;呈圆形或椭圆形,多房、簇状,不规则少见。增强扫描脓肿壁不同程度增强伴周边低密度环形水肿带,可见胆管扩张、结石、胆管积气、术后狭窄等。


病例反思

此患者首诊时超声表现为肝内散在分布的低回声结节,边界不清,周边由于肝实质水肿形成声晕,有典型的“靶环征”现象,与转移性肝癌的“牛眼征”相似,且转移性肝癌可能首先表现为不明原因的低热,早期可以为囊性结节,其余的辅助检查均无,造成首次超声检查出现误诊的情况。临床科室根据患者收住院后的临床表现、实验室检查及强化CT等综合分析后考虑肝脓肿,并进行积极的抗炎治疗,患者病情好转,最终明确诊断。此病例提示我们超声检查时很可能会遇到同图不同病的情况,要扩展自己的诊断思路,充分考虑所有的可能性,为临床医生提供更多有价值的参考。


参考文献:

郭万学. 超声医学(第6版). 北京: 人民军医出版社, 2013:801-803.


作者:山大二院超声科   来源:中国超声医学


投稿邮箱:DDP@high-med.com


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