病例分享｜肝脓肿分享
患者女，53岁，患者于2019年3月4日行肛瘘手术，术后痊愈出院。4月22日，患者因“腹痛、纳差两周，发热一周”来我院消化内科门诊，当时测体温37.4℃，为明确诊断，先行超声检查。
超声检查所见：
肝脏大小形态正常，实质回声欠均质，肝内探及散在分布大小不一的低回声结节，大者位于肝右叶，大小约2.4 cmx2.2 cm，边界尚清，内回声欠均质，部分结节呈“牛眼征”，CDFI示其内未见明显血流信号。胆囊大小形态尚可，胆囊壁局部不规则增厚，呈不均质低回声，范围约1.9 cmx1.5 cm；于内壁探及一实性突起，大小约0.5 cmx0.4 cm，不随体位变化移动。
超声表现如下所示：
肝内散在分布的低回声结节
结节内未见血流信号
胆囊声像图
胆囊壁未见血流信号
超声提示：
1.肝内多发低回声结节——考虑转移，建议进一步检查；
2.胆囊壁局部不规则增厚——建议进一步检查，除外肝癌（Ca）；
3.胆囊息肉。
患者行腹部超声检查后收入院治疗，于4月23日行强化CT检查。如下：
强化CT所见：
肝脏边缘光滑，各叶大小比例正常，肝实质内见多发类圆形低密度影，密度欠均匀，增强扫描呈边缘强化。肝内外胆管未见扩张。胆囊不大，壁略厚，未见阳性结石影。胰腺大小、形态正常，未见异常密度，胰管无扩张。脾不大，实质密度均匀，脾周见结节影。腹腔内及腹膜后见多发大小不等淋巴结，未见腹水征象。
提示：
1.肝多发异常强化灶，考虑转移瘤可能，肝脓肿不除外；
2.腹腔及腹膜后多发淋巴结；
3.胆囊壁厚，提示胆囊炎；
4.副脾结节；
相关实验室检查：
血常规+CRP：全程C反应蛋白:200.79 mg/L、白细胞计数：23.85×109/L、中性粒细胞百分比：89.2%、血红蛋白浓度：95 g/L、血小板计数：393×109/L；肝肾功+生化离子：总蛋白（干化学法）：56.6 g/L、天冬氨酸氨基转移酶（干化学法）：62.3 U/L、碱性磷酸酶（干化学法）：299.5 U/L、白蛋白（干化学法）：24.9 g/L、r-谷氨酰氨基转移酶（干化学法）：160.6 U/L；糖类抗原125（CA125)：179.90 U/ml；血凝系列：凝血酶原时间：15.80秒、凝血酶原时间活动度：58.0%、凝血酶原时间国际标准化比率：1.41、D-二聚体：11285 ng/ml FEU；粪便隐血：阳性;血淀粉酶、血酮体、AFP、CEA、CA19-9未见异常。
因患者一直处于低热状态，于4月23日晚突发高热，温度最高达39℃，实验室检查提示炎性表现，遂行抗炎治疗。一周后，于5月1日行腹部MRI检查。如下：
MRI所见:
肝内见多发类圆形、团簇状长T1长T2信号灶，信号不均匀，中心区呈更长T1更长T2信号，DWI中心区呈明显高信号，增强后呈周围环形强化，部分呈分支样强化，局部胆管扩张、壁厚，病灶边缘模糊。门脉右支显示欠清。胆囊小、壁厚。胰腺未见异常信号，胰管无扩张。脾未见明显异常信号，内侧见小结节，长径约0.7 cm，信号及强化方式与脾一致。腹腔见少量积液，腹腔及腹膜后见多发略大淋巴结。腹部皮下见片状T2压脂后高信号。所扫及双侧胸腔少量积液。
提示:
1.肝内多发异常信号，考虑化脓性胆管炎、肝脓肿，建议治疗后复查；
2.腹腔及腹膜后淋巴结略大；
3.腹腔少量积液；
4.副脾结节；
5.腹壁皮下软组织水肿；
6.双侧胸腔少量积液；
经抗炎治疗后患者病情好转，体温下降，MRI提示化脓性胆管炎、肝脓肿，遂继续抗炎治疗，并于5月10日复查超声。如下：
继续治疗一周后，5月17日复查超声。如下：
复查超声后，提示好转，行抗炎治疗一周后出院。
出院诊断：
1.肝脓肿
2.胆囊结石、胆囊息肉并胆囊炎
3.腹腔及腹膜后多发淋巴结
出院一周后，于5月31日复查超声。如下：
患者主要诊断：肝脓肿
肝脓肿分为细菌性和阿米巴性两类。
（1）细菌性肝脓肿：体温高，多为弛张热，伴有出汗，呈消耗面容。
（2）阿米巴性肝脓肿：发病较慢，表现低热、周身不适、消化不良、消瘦等。白细胞及中性粒细胞明显增高。患者常有痢疾史，或可检出和（或）培养出阿米巴原虫或痢疾杆菌。
超声表现：
早期：肝实质内不规则低回声或高回声团块，边缘模糊；CDFI显示内部有点状或条状搏动性彩色血流，RI≤0.55。
形成期：肝实质内显示囊性肿块，脓肿区坏死液化；当液化范围扩大时，脓肿壁增厚、回声增强。
吸收期：脓肿内部回声明显减小或消失，代之以斑片状、条索状高回声。
慢性期：壁显著增厚，呈环状增强回声，有时伴钙化。
其他特征：
1. 肝脏肿大或变形；
2. 脓肿周围管状结构受压移位；
3. 感染来自胆道系统者，可以检出胆道阻塞和感染的声像图。
鉴别诊断：
1. 肝转移癌：
超声表现：
（1）肝内高回声或低回声结节，常多发；
（2）牛眼症或声晕样声像图；
（3）可有钙化、囊变、囊实性结节，多发弱回声结节中心出现点状强回声。
CT表现：
（1）病灶小而多是其特征性表现；
（2）大多数转移灶为圆形；
（3）多为低密度，3%有钙化；
（4）小病灶边缘清晰，大病灶边缘模糊；
（5）较小的病灶可有囊变，是肝转移癌的特征之一，有时转移灶可为囊性；
（6）增强扫描：病灶边缘增强，程度不一。
MRI表现：
可见边缘清楚的“靶环征”，“亮环征”或“晕征”。
实验室检查：
（1）95%的患者AFP（-）；
（2）50%以上的患者g-GT升高，ALP升高，乳酸脱氢酶升高。
2. 急性化脓性胆管炎：
胆管急性梗阻和化脓性感染所致。最常见的原因是肝内胆管结石，其次是胆道寄生虫、胆管狭窄、肿瘤等。
超声表现：
可以显示肝内胆管结石的强回声光团、胆管扩张、肝内液性暗区。
CT表现：
90%均分布于肝叶周边部位，多呈散在、多发；呈圆形或椭圆形，多房、簇状，不规则少见。增强扫描脓肿壁不同程度增强伴周边低密度环形水肿带，可见胆管扩张、结石、胆管积气、术后狭窄等。
病例反思
此患者首诊时超声表现为肝内散在分布的低回声结节，边界不清，周边由于肝实质水肿形成声晕，有典型的“靶环征”现象，与转移性肝癌的“牛眼征”相似，且转移性肝癌可能首先表现为不明原因的低热，早期可以为囊性结节，其余的辅助检查均无，造成首次超声检查出现误诊的情况。临床科室根据患者收住院后的临床表现、实验室检查及强化CT等综合分析后考虑肝脓肿，并进行积极的抗炎治疗，患者病情好转，最终明确诊断。此病例提示我们超声检查时很可能会遇到同图不同病的情况，要扩展自己的诊断思路，充分考虑所有的可能性，为临床医生提供更多有价值的参考。
参考文献：
郭万学. 超声医学（第6版）. 北京: 人民军医出版社, 2013:801-803.
作者：山大二院超声科 来源：中国超声医学
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