大连肖英莲教授：反流检测的里昂标准在中国的

烧心症状在中国人群的诊断价值

肖教授提出，烧心实际上是一个具有异质性的症状，不仅是反流病的症状，同时在现在很常见到的功能性烧心、反流高敏感也同样会有烧心的症状，甚至在一些动力障碍性疾病，例如贲门失迟缓的患者中烧心反流的症状也并不少见。

为了探讨中国人群中烧心患者的比例以及异质性情况，肖教授团队开展了单中心的回顾性研究，纳入18~65岁、以烧心作为主诉来就诊，而且符合罗马Ⅳ烧心症状标准的患者，同时对其进行食管的功能学检查，包括上消化道内镜、高分辨率食管测压以及24小时的阻抗pH监测，同时必须要完成8周的质子泵抑制剂（PPI）治疗。结果共筛选了300多例烧心患者，最后纳入大概233例患者，排除了消化性溃疡、重度动力性障碍性疾病以及没有接受PPI治疗的患者。最终，25%患者被诊断为反流性食管炎。因此，中国人食管炎患病率并不高，大多数都是内镜下黏膜没有破损、且具有反流症状的患者。在这些内镜阴性的患者中，通过反流监测，确诊了19%的患者为真正的反流病——非糜烂性胃食管反流病（NERD）患者，15%属于反流高敏感，34%是功能性烧心，而另外还有14%的患者无论是采用罗马Ⅳ标准还是其他的标准均无法进行分类。根据这样的情况，如果采用罗马Ⅲ标准来进行分类，可分为功能性烧心、NERD和反流性食管炎。如果采用罗马Ⅳ标准，就包括反流、功能性疾病、反流高敏感等，临床异质性非常明显（图1）。

正是基于上述结果，肖教授等对烧心在中国人群的诊断价值的问题进行了进一步的研究。功能性消化不良的主要症状是上腹痛、上腹烧灼感、餐后饱胀感和早饱，反流病是烧心和反流，这两者之间大概有1/3的患者会存在重叠。肖教授等的临床研究纳入了300多例出现上消化道症状的患者，让其记录主要症状和次要症状，结果在具有反流病症状的这些患者当中，事实上有大概38.4%同时具有消化不良的症状。

另外一个类似的研究纳入了5000多例的功能性消化不良患者，其中大概13.4%的患者有食管炎。临床上经常使用的GERDQ问卷（胃食管反流病问卷），把上腹痛作为其中的一个阴性诊断标准，用来排除胃食管反流病。2017年欧美的一项研究纳入了大概231例具有上消化道症状的患者，他们不仅把食管的组织学作为诊断反流病的标准，同时也把上腹痛的症状作为排除标准，通过研究发现排除了上腹痛症状之后，似乎可以增加胃食管反流病的诊断率。这样的情况在中国是否适合？一个较大规模的流行病学系统回顾结果显示，在西方国家GERD发病率达到20%~40%，其中不典型症状有21%~63%；亚洲地区的26000多例患者中，不典型症状占了10%~90%，所以不典型症状在胃食管反流病当中是非常常见的（表1）。

表1 西方国家vs.东方国家的GERD不典型症状比例

上腹部症状对于胃食管

反流病的诊断价值

2006年的蒙特利尔标准是仍然沿用到现在的胃食管反流病的诊断分型，该分型明确提出上腹痛是胃食管反流病的一个主要症状。肖教授等的研究对186例符合罗马Ⅲ标准功能性消化不良且排除了烧心和反流症状的患者进行24小时反流监测，把食管pH＜4的总时间百分比＞4.2%作为阳性的判断标准，结果发现无论是上腹痛、上腹烧灼感、还是餐后饱胀感以及早饱等的患者都具有一定比例的病理性酸反流，尤其是在上腹烧灼感和餐后饱胀感这两类患者中超过30%都有病理性酸反流。在之后为期4周的PPI试验中，大概60%被诊断为功能性消化不良的患者的PPI试验是阳性的，PPI治疗最有效的两个症状是上腹烧灼感和餐后饱胀感，提示上腹部症状具有非常重要的作用。

国外一个600多例患者的研究应用泮托拉唑治疗16周，结果不仅反流相关的症状改善，上腹部的症状同样也能够改善，而且持续时间更长久。另外一个类似的研究采用艾司奥美拉唑治疗内镜阴性的烧心患者，结果发现在缓解烧心症状的同时，大多数患者的上腹部症状也同步得到了缓解，因此上腹部症状是可以通过PPI的治疗得到缓解的，这也就进一步提示它可能是一个反流相关的症状。最经典的胃底折叠术是用来治疗反流的技术，一项研究在33例具有反流症状且有上腹部症状的患者中评估了胃底折叠术的作用，结果证明经过了胃底折叠术治疗之后，上腹部症状获得了明显改善。

究竟中国人群中，上腹部症状在反流病当中的地位是怎么样的？我们需不需要利用上腹部症状来诊断胃食管反流病？肖教授等通过一项研究解答了这一疑惑。研究纳入了2015年至2019年初就诊患者中，所有具有上腹部症状以及食管症状，包括烧心、反流、胸骨后的疼痛、吞咽困难、上腹痛、上腹烧灼感、餐后饱胀感以及早饱感等的患者。首先通过问卷，收集患者症状，然后再进行上消化道内镜的检查、食管高分辨率的测压、24小时阻抗pH监测，之后再进入治疗阶段。胃食管反流病的诊断依据主要有两个：第一个是食管炎的客观证据，即内镜下有黏膜破损；第二是病理性酸反流，即食管反流监测检测出来的反流。在病理性酸反流诊断中，研究采用了两个标准：传统诊断标准，即24小时远端食管pH＜4的时间百分比是≥4.2%；另外，因最新的里昂标准将24小时远端食管pH=4%~6%定为不确定的反流，因此肖教授等在研究中也采用了≥6%作为另一个诊断标准，来进一步判断这些界值在中国人群的适用性。采用症状比治疗前下降50%作为PPI试验阳性的判断标准。

研究共纳入了400例病例，剔除掉了26例的非目标症状和一些具有食管失蠕动等重度动力障碍性疾病的患者，最终完成随访357例。这357例患者分为两大类的症状群，一个是食管症状群，一个是上腹部症状群，其中食管症状群大概244例患者，上腹部症状群有130例患者，这两组患者在性别、年龄、体重和BMI方面均无明显的差别，但是在GERDQ评分上面有差别，原因是GERDQ主要是依据食管症状作为主要的评分标准。结果显示，在食管症状群患者中，食管炎比例大概是21.72%，而上腹部症状群的食管炎比例是20%，两者是类似的，并非有食管症状的患者才有食管炎（图2）。在食管症状群当中，如果以反流酸暴露时间＞4.2%作为阳性判断标准，大概有29%的患者具有阳性酸暴露时间，其中食管症状群中占32.79%，而上腹部症状群中占23.85%，两者不具有统计学差异（图3）。如果采用更严格的酸暴露时间＞6.0%作为阳性的判断标准，食管症状组中阳性比例是27.46%，而在上腹部症状群患者中占18.46%，两个症状群显示出酸暴露时间的差别（图3）。而对于PPI治疗有效率而言，食管症状群的治疗效果要稍优于上腹部症状患者，两组有效率分别为57.69%和39.84%。

因此，通过这样的研究我们可以看到中国人胃食管反流病的症状谱情况（图4，图5）。如以食管炎作为诊断金标准，胃食管反流病的主要症状包括烧心和反流，同时还有餐后饱胀感和上腹痛的上腹部症状，这些患者的比例是33%的。而如果以病理性反流作为诊断金标准，无论是以4.2%还是6.0%的界值作为诊断标准，上腹部的症状群占了大概28%到26%。如果联合食管炎和病理性酸反流作为金标准得出的结论是类似的，上腹部的症状在确诊为胃食管反流病患者当中的比例占30%左右。

已经确诊的胃食管反流病的症状

及PPI治疗有效率比较

肖教授等进一步把已经确诊为反流病患者的食管症状群以及上腹部症状群做了比较性研究。结果表明，以食管症状为主要表现和以上腹部症状为主要表现的这两大类胃食管反流病患者当中，人口统计学的基本特征，无论是性别比、年龄，还是在BMI方面都没有明显的差别。但GERDQ肯定是会存在差别的。反流的参数方面，无论是食管症状还是上腹部症状，其反流负荷，无论是酸暴露时间还是反流次数均无差别。动力学参数方面，无论是胃食管交界处的压力、LES长度、胃食管交界处的形态，还是食管体部的蠕动情况，两者也无差别。两者之间治疗的差别，食管症状组确诊为反流病的患者的PPI治疗有效率达60%，而上腹部症状为主要症状群的反流病患者的PPI治疗有效率是50%，有效率相当（图6）。