大连Gastroenterology重磅刊出长海医院肠镜检出腺瘤

多年来的临床实践证明，肠镜可以通过检出结肠腺瘤和息肉切除术有效降低大肠癌的发病率和死亡率，也被认为是大肠癌筛查、诊断和随访的金标准。然而，即便如此，大肠镜检查本身并不完美，可能会漏掉相当比例的结肠腺瘤，甚至是大肠癌。接受腺瘤摘除术和随访的病人发生大肠癌的风险仍可接近平均风险人群的一半，此类在肠镜后随访间期内发生的大肠癌（间期癌）可占据所有大肠癌总数的8%~9%，而腺瘤漏诊则是间期癌发生最主要的原因，是患者与肠镜医生的噩梦。因此，阐明结肠镜腺瘤漏诊的情况，危险因素及预测指标具有十分重要的临床意义。

但是由于肠镜本身是腺瘤检出的金标准，临床上评价腺瘤漏诊情况的数据极其有限。目前临床实践中确定腺瘤漏诊率最恰当和常用的方式是同一天内背靠背（串联）肠镜检查，通过前后两次肠镜检查发现的腺瘤总数确定首次肠镜的漏诊率。为了降低腺瘤的漏诊率和规范肠镜的检查质量，尽管自2002年来肠镜腺瘤检出率（ADR）就被确立为肠镜的核心质控指标被广泛推广和运用，但近年来报道却显示间期癌的发病率与漏诊率仍然很高，尤其是肠镜对右半结肠的保护作用相当有限。这些结果提示，在肠镜的质控上，腺瘤检出率虽然在一定程度上是必要的，但可能不是充分的。

为进一步明确肠镜检查的腺瘤漏诊情况和危险因素，并进一步确定能降低腺瘤漏诊率的肠镜质控指标，在国家消化病临床医学研究中心及国家消化内镜质控中心主任李兆申院士的领导下，长海医院消化内科柏愚教授和赵胜兵医师基于目前发表的高质量背靠背肠镜检查进行了一项大型的荟萃分析，通过汇总临床大数据详细而准确地确定了腺瘤的漏诊水平，危险因素和质控指标，这一结果发表在消化领域最顶级期刊美国胃肠病协会官方期刊Gastroenterology。

通过系统的文献检索，严格的质量控制与论文筛选，一共有43项研究，分别包括51和46个单臂的背靠背肠镜检查被分别纳入到腺瘤漏诊率估算和meta回归分析。肠道准备质量不佳、平均退镜时间不足及初学者参与的等肠镜被排除在研究之外，以保证结果的可信度和可推广性。最终，研究一共纳入15152次背靠背肠镜检查和10852例结肠腺瘤，发现其中高达2412例腺瘤被首次肠镜（标准肠镜检查）漏诊。

研究结果显示，肠镜平均可能漏掉26%的结肠腺瘤，9%的进展期腺瘤，27%的锯齿状息肉和24%的扁平锯齿状腺瘤/息肉，而在内镜辅助器械的辅助下，第二次肠镜检查能够发现更高的腺瘤漏诊率。腺瘤形态越扁平，直径越小，越容易漏诊，扁平腺瘤的漏诊率甚至可达41%。近端进展期腺瘤的漏诊率最高，可达14%。

腺瘤漏诊的危险因素方面，meta回归显示内镜辅助器械和足够的肠道准备质量是减少漏诊的保护因素，而女性可能是漏诊的危险因素。

腺瘤漏诊的质控指标方面，腺瘤检出率（ADR），肠镜平均腺瘤数（APIC）和阳性肠镜的平均腺瘤数（APPC）是腺瘤漏诊的独立预测指标，而阳性肠镜的平均腺瘤数（APPC）是进展期腺瘤漏诊的唯一独立预测指标。

与低APPC（<1.8）组相比，高APPC（≥1.8）组腺瘤漏诊率不足前者一半[15% （95%CI 0.12~0.18） vs. 31% （95%CI：0.25~0.37），P < 0.0001]，进展期腺瘤漏诊率不足前者1/17[35% （95%CI：0.13~0.61）vs. 2% （95%CI ：0~0.005），P <0 .0005] 。