大连唐承薇教授：上消化道溃疡出血患者治疗新

对于一个上消化道溃疡出血的患者，非常重要的一点首先是对于病情的评估和危险的分层。其中首要的是血液动力学的评估，最简单的是使用评估量表（例如：AIMS65），其评价指标包括白蛋白水平、国际标准化比值（INR）、精神状态改变、血压和年龄等。第二个需要关注的问题是液体复苏。近些年有关液体复苏的学术观点也在发生变化，过去强调大量积极补液，现在观点正在逐渐转向限制性补液。两者的界限并不是非常严格，一般来讲积极的补液为每天超过4.5升，限制性补液则每天补液3.5升左右。我们现在逐渐认识到，在大量失血休克状态的缺水缺氧情况下，机体的毛细血管内皮细胞是受损伤的，这个时候短期大量的补液可能损伤微循环，尤其是内皮细胞，进而导致组织缺氧加重。这些细胞的功能障碍可引起稀释性的凝血障碍、间质水肿，并加重局部的缺氧。因此我们要认识到，不恰当的液体复苏也可能导致微循环障碍，并可以导致死亡三联征，包括急性凝血病、低体温和酸中毒，三者之间相互影响，最终导致患者病情急剧加重。

接下来，唐教授与大家分享了一个病例。

患者男性，61岁，因反复呕血、黑便19天，复发加重5天由外院转入。

既往因为痛风有使用糖皮质激素的病史。19天前外院胃镜发现胃窦、胃角多发溃疡，十二指肠球部溃疡，曾经给予止血，输注红细胞悬液、血浆，补液等规范治疗，但是治疗效果差。

入院查体：体温36.8℃，心率105次/分，血压87/48mmHg，呼吸24次/分，重度贫血貌，心房颤动，肠鸣音活跃，双下重度水肿。

实验室检查：PT131s，APTT58s，D-二聚体1.7，纤溶指标异常，血红蛋白65g/L，外周血白细胞计数24.96×109/L，肾功能异常。

从以上情况分析，患者已经出现了过度的血液稀释，导致微循环分流，多器官组织缺氧和功能障碍，突出的表现就是急性凝血功能障碍、急性肾功能障碍和急性心肌缺氧导致的心功能不全。详细分析发现患者近期无抗凝药物用药史，既往没有凝血、肾脏及心脏方面的慢性疾病，因此在这次液体复苏中患者出现了死亡三联征中的一半。在处理时，首先需要保温保暖，然后输冰冻血浆以补充凝血因子。入院第1天输了1000mL血浆，总计补充了4000mL液体，且基本保持匀速补液，这一点很重要，期间给予输注乳酸平衡液、白蛋白等。注意这种情况下不主张给羟乙基淀粉等血浆代用品。急性心肌缺氧，考虑也和不恰当的补液相关，而心房颤动也是因为急性心肌缺氧导致的，因此入院第1天，医生采用了相对限制性的补液，患者病情很快得到了控制。

对于输血指征，目前一般以血红蛋白≤70g/L为标准。既往关于限制性输血和宽松性输血，学术界也做了很多的研究，结果发现限制性输血更有利于患者在复苏阶段的生存。因为血制品的输入对于机体来说也相当于一种移植，这些新鲜的血浆和红细胞悬液可能带入很多抗体，有些红细胞也并不健康，所以应该谨慎、有限制性地输入。总体而言，目前临床多数支持血红蛋白≤70g/L作为输血阈值，当然具体情况还是需要灵活处理。唐教授团队最近回顾了100多例上消化道出血病例，进行了一项多因素分析。结果表明，在符合输血指征的条件下，如果输入过多的红细胞悬液，会增加内镜术后的再出血率。最终，该病例接受了4个单位的输血治疗。

关于内镜诊疗前的处理，目前国际上的很多文献都推荐静脉输注红霉素以促进胃排空，使内镜视野更清晰。但实际上，我们自己还没有太多这方面的经验。虽然国际指南不提倡洗胃，但是实际操作中为了更好地发现病变我们有时候还会要用到。因此在这方面，可能还需要根据中国的情况积累自己的经验。药物止血方面，质子泵抑制剂（PPI）的地位毋庸置疑，例如推荐PPI的剂量为80-8，但实际临床发现有时候不一定非要严格按80-8来实施，一般来说足量的PPI即可。

在应用足量PPI的情况下死亡率还居高不下的原因可能是很多溃疡导致的出血都累及到了血管，提示我们内镜下的诊治非常重要。其中内镜下出血的Forrest分级的应用已经有近45年的历史，甚至超过了PPI的应用。以往我们对不同分级再出血的评估使用的是百分比，不同的教材之间可能存在大概5%～10%的差异，可能会给医生带来困惑。好在近年的文献又对Forrest分级的再出血率做了再评估，不再使用百分比而用了风险值（OR）。因此，我们现在对每一种Forrest分级再出血的风险比的描述为较大的区间。自2014年以来，对Forrest分级的评估又出现了再评估，开始使用高风险、风险增加和低风险这三个等级，其中高风险对应ForrestⅠa级，Ⅰb到Ⅱ级都属于风险增加，低风险对应ForrestⅢ级，这个分级相对更加客观（见下图、下表）。

尽管有了以上治疗方法，内镜治疗后的再出血发生率仍高达20%，这种再出血会增加患者死亡率。为了避免这种再出血，可以在内镜后行介入治疗。前期报道的介入治疗结果之间差异很大，推测可能与患者的选择有关。唐教授团队最近对过去近10年的有明显血管突出的Forrest分级Ⅱa级患者进行了一个回顾性的观察研究，比较单纯内镜治疗和内镜联合介入治疗的数据，结果发现相比单纯内镜治疗组，联合治疗组在第1周的再出血率从23%明显下降到了0。实际工作中，我们不能保证每个医生都是高水平的医生，尤其是在夜间急诊的时候就可能存在内镜治疗失败的问题，但是在出血点附近使用钛夹可以给介入治疗一个很好的标记。因为介入治疗中能够看到活动性出血的情况很少，因此预先的内镜下治疗可以使介入更加精准，形成一个双保险，其预防再出血的效果非常好。以今天讨论的病例为例，医生在复查内镜时发现有明显的血管侵犯，于是使用钛夹对溃疡做了缝合，随后在介入治疗时对相应血管进行了栓塞。最终，在很好的液体复苏和有效的止血措施下，这个患者的病情得到有效的治疗，目前已经康复出院。