食管胃连接处流出道梗阻患者临床特点和食管动力特征
食管胃连接处流出道梗阻（esophagogastric junction outflow obstruction，EGJOO）是食管高分辨率测压（high resolution manometry, HRM）系统出现后新定义的一种食管动力障碍类型，其特征是食管胃连接处梗阻的同时存在食管完整蠕动或弱蠕动，分为器质性和动力性，有研究者认为动力性EGJOO可能代表进展性贲门失弛缓症。在解剖结构上，食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）和膈肌脚是食管胃连接处的重要组成部分。近年来，动力性EGJOO患者在临床中越来越多见，动力性EGJOO的临床症状多种多样，但均不典型，且常规检查并不能发现。EGJOO是一个新出现的症状，真正的临床意义还不确定，且其发病机制、发病率、临床表现、长期演变和最适合的治疗尚不明确。本研究收集EGJOO患者的临床资料，旨在分析动力性EGJOO患者HRM的各项参数，讨论动力性EGJOO的动力学特征，为EGJOO患者的诊断、治疗、预后评估提供理论依据，从而能够更好地指导临床诊治。
研究采用什么方法？
一、研究对象
纳入2015年1月至2018年1月因各种消化道症状就诊于遵义医学院附属医院消化内科，并行上消化道内镜、上消化道造影和HRM检查的门诊患者663例，其中有反酸和(或)胃灼热的患者行24 h食管多通道腔内阻抗-pH值监测，除外非糜烂性反流性食管炎。
纳入标准：
①年龄≥18周岁；
②经HRM检查初次即明确诊断为EGJOO；
③内镜和HRM检查前1周内未服用抑酸药物、胃肠动力药物，以及其他影响胃肠动力的药物。
排除标准：
①上消化道手术史；
②上消化道内镜检查示消化性溃疡、上消化道肿瘤，以及严重的上消化道器质性病变；
③糖尿病、乙醇中毒、帕金森病、甲状腺功能亢进等可能影响食管动力的疾病；
④严重心肺腹疾病；
⑤大量腹腔积液、肠梗阻等导致腹腔压力升高的疾病；
⑥不能配合内镜和HRM检查；
⑦妊娠和哺乳期妇女。
根据纳入和排除标准，排除543例，最终纳入120例，其中首次诊断为EGJOO的患者（EGJOO组）71例，非EGJOO患者（非EGJOO组）49例。
二、诊断标准
EGJOO诊断标准为LES综合松弛压升高[≥15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]，可见完整蠕动或小缺损蠕动，并除外其他食管动力障碍性疾病和器质性疾病，但又有充分的证据证明蠕动不满足Ⅰ至Ⅲ型贲门失弛缓症标准。EGJOO主要临床表现为反酸和(或)胃灼热、吞咽困难、胸痛、上腹痛等，分为器质性病因导致的机械性梗阻和无器质性病因的动力性梗阻两种类型，器质性疾病有狭窄、裂孔疝、食管早癌等多种原因，可通过胃镜、黏膜活组织检查或影像学检查确诊。以综合松弛压15 mmHg为基准，每3 mmHg为组距，将71例EGJOO患者分为轻度组(15.0～17.9 mmHg)41例、中度组(18.0～20.9 mmHg)20例和重度组(≥21.0 mmHg)10例。非EGJOO为具有消化道症状，但经过胃镜或上消化道造影、HRM等一系列检查未发现器质性疾病并且不满足EGJOO诊断标准。
研究获得了什么结果？
一、一般资料
EGJOO组71例，其中男19例，女52例，年龄为(45.0±10.2)岁，以30～50岁居多，占67.6%(48/71)，身高为(159.38±6.61) cm，体质量为(54.99±7.18) kg，BMI为(21.60±2.14) kg/m2；非EGJOO组49例，其中男15例，女34例，年龄为(43.5±10.7)岁，身高为(160.06±6.25) cm，体质量为(56.47±7.45) kg，BMI为(21.99±2.18) kg/m2。两组患者的年龄、体质量、身高、BMI差异均无统计学意义(P均>0.05)。
71例EGJOO组患者中，当患者存在多种症状时，43.7%(31/71)表现为胸骨后胃灼热和(或)反酸，32.4%(23/71)为梗阻感或吞咽困难，21.1%(15/71)为胸痛，其他不典型症状如呃逆、腹胀等占21.1%(15/71)，5.6%(4/71)为上腹痛。
二、EGJOO组与非EGJOO组
食管动力参数比较
见表1，EGJOO组综合松弛压、LES长度、LES静息压、食团内部压力均大于非EGJOO组，差异均有统计学意义(t＝－13.947、－2.303、－7.706、－2.626, P均<0.05); EGJOO组LES松弛率和DCI均低于非EGJOO组，差异均有统计学意义(t＝5.046、2.136，P均<0.05)；两组UES静息压、UES残余压、收缩前沿速度、远端收缩延迟时间和蠕动波持续时间差异均无统计学意义(P均>0.05)。
三、不同综合松弛压的EGJOO患者
食管动力参数比较
见表2,轻度组、中度组和重度组LES松弛率、LES长度、UES静息压、UES残余压、收缩前沿速度、远端收缩延迟时间和蠕动波持续时间两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；3组综合松弛压、LES静息压、食团内部压力、DCI比较差异均有统计学意义(F＝141.331、7.878、5.322、4.705，P均<0.05)；轻度组综合松弛压低于中度组和重度组，中度组综合松弛压低于重度组，差异均有统计学意义(P均<0.05);轻度组LES静息压高于中度组，中度组LES静息压低于重度组，差异均有统计学意义(P＝0.012、0.011)；轻度组食团内部压力低于中度组和重度组，差异均有统计学意义(P均<0.05)；轻度组DCI低于中度组，差异有统计学意义(P＝0.011)。
研究给了我们哪些提示？
本研究发现动力性EGJOO患者共71例，检出率为10.7%(71/663)，年龄为(45.0±10.2)岁，以30～50岁居多，占67.6%(48/71)，其中女性较多见(73.2%，52/71)，与van Hoeij等和Okeke等的部分结论相同。EGJOO患者与非EGJOO患者年龄、体质量、身高和BMI均无差异，说明性别、年龄、身高、体质量与该病发病率无明显相关性，这与Pérez-Fernández等的研究结果一致。71例EGJOO患者可表现为胸骨后胃灼热和(或)反酸(43.7%)、梗阻感(32.4%)、胸痛(21.1%)、呃逆或腹胀(21.1%)、上腹痛(5.7%)。Pérez-Fernández等对28例EGJOO患者临床症状与预后关系的研究显示，上腹痛、胃痛或典型的GERD症状(胃灼热、反酸)的自发缓解率分别为100%和71%，非典型GERD症状(呃逆、腹胀、嗳气)、吞咽困难、胸痛患者的自发缓解率分别为40%、22%、0。
本研究EGJOO患者的LES长度和LES静息压均大于非EGJOO患者，EGJOO患者的LES松弛率低于非EGJOO患者，UES静息压和UES残余压无差异。本研究中EGJOO患者LES静息压升高、LES松弛率下降，与刘作静等的研究结果相似。EGJOO患者食管远端肌肉兴奋性和抑制性节后神经存在较强的平衡和较弱的功能障碍，就如本研究观察到EGJOO患者LES静息压升高，LES松弛率下降，但尚存在食管体部收缩和蠕动功能，可以推进食团，故EGJOO以反酸和胃灼热等食管潴留的早期表现为主。本研究EGJOO患者综合松弛压高于非EGJOO患者，综合松弛压升高一般为食管胃连接处松弛障碍的间接表现，也被认为是食管胃连接处松弛受损的合理结果。
本研究显示，EGJOO患者的DCI小于非EGJOO患者，收缩前沿速度、远端收缩延迟时间、食管体部蠕动波持续时间无差异，EGJOO患者的食物清除率与健康者相比有所减弱，且食物清除率与食管弱蠕动有关，较低的DCI意味着食管的蠕动力度低，食物滞留食管导致一系列梗阻感、胃灼热、反酸等症状。EGJOO与贲门失弛缓症最大的区别在于有无食管蠕动，有学者研究发现EGJOO和贲门失弛缓症存在相互联系，提示EGJOO的食管蠕动可能存在可逆性。
芝加哥分类标准认为综合松弛压增大需考虑食管胃连接处存在异常，综合松弛压与食团内部压力呈正相关，综合松弛压越高，食团内部压力越高，梗阻越严重。研究发现，在EGJOO患者中综合松弛压与DCI呈正相关，综合松弛压越高，DCI越高，与Schupack等结论相同，对EGJOO症状持续的患者随诊发现DCI较高意味着症状的进展，提示食管体部蠕动功能障碍可能是EGJOO患者吞咽困难的主要原因。国外研究根据综合松弛压将EGJOO患者进行分组比较后显示，性别、种族、年龄均无差异，而且在临床表现及治疗效果间也无显著相关性，回顾性分析EGJOO治疗有效和治疗无效的患者综合松弛压差异亦无统计学意义。
综上所述，EGJOO患者中，女性多见，好发年龄为30～50岁；主要以胃灼热或反酸、吞咽困难多见；EGJOO患者LES静息压高于非EGJOO患者，LES松弛率低于非EGJOO患者；食团内部压力升高是食管胃连接处松弛障碍的间接表现；EGJOO患者的DCI小于非EGJOO患者。EGJOO患者临床表现多样，特征表现在食管动力数据方面。本研究为回顾性分析，未将健康对照组及治疗方案、效果纳入分析，且样本量不大，均来自贵州省一个地区，可能会造成区域性差异，因此需要进行多中心大样本统计。随着研究水平的不断提高，以及对EGJOO患者的深入研究，对此类患者的诊断、治疗和预后判断将有积极的推动作用。
参考文献（略）
来源：消化科空间
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